请输入您的标题

（一）基本信息模块
*
1.年龄:
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
*
2.性别:
男
女
*
3.学历:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.参保类型:
职工医保
居民医保
其他（请注明）
*
5.家庭月收入:
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
*
6.疾病类型:
慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等，需长期复诊）
非慢性病（如感冒、急性肠胃炎等，偶发就诊）
无特定疾病（常规体检或临时就医）
*
7.就诊区域类型:
中心城区（如历下区、市中区等）
近郊区域（如长清区、章丘区等）
远郊县（如平阴县、商河县等）
*
8.就诊类型:
普通门诊患者（近2年在基层医疗机构就诊≥1次）
慢性病复诊患者（近2年在基层医疗机构就诊≥4次）
跨区县就诊患者（非就诊机构所在区县参保，跨区就诊≥2次）
（二）政策认知模块
*
9.是否知道门诊共济改革（即门诊费用可纳入医保统筹报销）:
知道（明确了解改革内容，如报销比例、起付线等）
听说过（仅模糊知道名称，不了解具体内容）
不知道
*
10.对基层医疗机构门诊共济报销比例的了解程度:
清楚（能准确说出比例范围）
大致清楚（知道比大医院高）
不清楚
*
11.了解政策的途径（可多选）:【多选题】
社区/医院宣传海报、手册
医保局官网/公众号、APP弹窗
医生/护士接诊时告知
家人/朋友介绍
短视频平台（抖音、快手等）
企业/社区宣讲会
其他（请注明）
*
12.对门诊共济改革起付线（济南基层机构200元）的认知:
清楚，认为合理
清楚，但认为过高
不清楚，未关注
目的:评估患者对政策关键条款的认知与接受度，为政策调整提供参考。
（三）就医行为模块
*
13.改革前后在基层医疗机构的就诊频次变化:
明显增加
无明显变化
明显减少
*
14.优先选择基层医疗机构就诊的原因（可多选）:【多选题】
报销比例高，自付费用少
离家近/交通便利，就医成本低
就诊排队时间短，效率高
药品配备齐全，无需前往大医院
医生服务态度好，沟通充分
其他（请注明）
*
15.改革后未选择基层医疗机构就诊的主要原因（可多选，仅未优先选择基层者填写）:【多选题】
不清楚报销政策，担心无法报销
药品配备不足，常用药断货
诊疗设备落后，无法满足诊断需求
就医等待时间过长
医生专业水平不足
其他（请注明）
*
16.单次门诊自付费用:
50元以下
51-100元
101-200元
201-500元
500元以上
*
17.门诊费用报销方式（可多选）:【多选题】
线下窗口报销（需排队提交材料）
线上APP/官网报销（手动上传材料）
一站式即时结算（就诊后直接结算，无需额外操作）
未报销过
*
18.就诊等待时间（从挂号到见到医生）:
15分钟以内
16-30分钟
31-45分钟
46-60分钟
60分钟以上
（四）满意度评价模块
*
19.政策宣传度满意度（宣传渠道、内容清晰度等）:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
20.报销便捷性满意度（流程复杂度、排队时长、到账速度等）:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
21.药品供应满意度（常用药/慢性病药配备齐全度、断货频率等）:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
22.诊疗设备满意度（设备先进性、检查准确性等）:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
23.医生服务态度满意度（耐心程度、病情解释清晰度等）:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
24.就医环境满意度（候诊区整洁度、座椅数量、舒适度等）:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
25.后续服务满意度（复诊提醒、健康指导、随访服务等）:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
26.总体满意度（对门诊共济改革在基层医疗机构实施效果的综合评价）:
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
（五）开放性问题
*
27.您认为门诊共济改革在基层医疗机构实施过程中，最需要改进的方面是什么?
*
28.对于基层医疗机构的药品供应、报销流程、政策宣传等方面，您有哪些具体建议?
问卷星提供技术支持
举报