尊敬的患者朋友:[复制]

第一部分：2型糖尿病患者一般资料调查表

1.性别:

男

女

2.年龄:

3.婚姻状况:

已婚

离婚

丧偶

5.糖尿病病程:

<5年

5-10年

>10年

6.医疗费用支付方式:

居民医保

职工医保

自费

商业保险

7.平均月收入(元):

<1000元

1000-2999元

3000-4999

>5000元

第二部分：糖尿病自我管理活动问卷

指导语:以下问题是了解您在过去7天或1个月内为糖尿病管理所做的活动，请您根据实际情况，勾选最符合您实际的选项。

1.在过去 7 天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数 ?

1天

7天

2.在过去 1 月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?

1天

7天

3.在过去 7 天内，一天内摄入水果蔬菜达 5 种或 5 种以上的天数?

1天

7天

4.在过去 7 天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?

1天

7天

5.在过去 7 天内，进行持续时间30分钟的运动情况?(包括“散步”)

1天

7天

6.在过去 7 天内，进行中等强度活动的情况?(包括快走、游泳、骑车等)

1天

7天

7.在过去 7 天内，进行了血糖监测的天数?

1天

7天

8.在过去 7 天内，有几天是按照医护人员建议的测血糖次数对自己进行了血糖监测?

1天

7天

9.在过去 7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数?

1天

7天

10.在过去 7 天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?

1天

7天

11.在过去 7 天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?

1天

7天

第三部分：糖尿病知识问卷

指导语:以下问题是想了解您对糖尿病相关知识的掌握情况，请在“ABCD”四个选项中选择您认为正确的一项。

1.糖化血红蛋白可以反映病人过去多长时间的平均血糖水平:

A —天

B —周

C 3个月

D 6个月

2.请从下列监测血糖的方法中选出较好的一项:

A尿糖

B血糖

C两者都行

3.无糖果汁对血糖的影响:

A降低

B升高

C无影响

4.下列哪种食物不可以用来处理低血糖:

A 3块硬糖

B 半杯橙汁

C 一杯低卡软饮（无糖饮料）

D —杯脱脂牛奶

5.体育锻炼对一个血糖控制良好病人的血糖水平的影响是:

A 降低

B 升高

C 无影响

6.感染可以引起:

A 血糖升高

B 血糖降低

C 没有影响

7.糖尿病饮食是:

A 与大部分中国人的饮食方式相同

B 对于大部分人来说是健康的饮食

C对于大部分人来说碳水化合物含量太高

D对于大部分人来说蛋白质含量太高

8.下列食物中，碳水化合物含量最高的是:

A 烤鸡

B 牛奶

C烤土豆

D花生酱

9.下列食物中，脂肪含量最高的是:

A 低脂（2％）牛奶

B橙汁

C玉米

D 蜂蜜

10.下列哪种食物是糖尿病患者可以放心吃的食品:

A 不含糖的食品

B 标签上写着脱脂的食品

C 标签上写着无糖的食品

D 每份含有低于20卡热量的食品

11.足部护理的最好方法是:

A 每天检查并清洗足部

B每天用酒精按摩

C每天泡脚一小时

D 买大一尺码的鞋

12.吃低脂食物有助于降低下列哪方面的风险:

A 神经系统病变

B肾脏病变

C 心脏病

D 眼病

13.麻木和刺痛是下列哪种器官病变的症状:

A 肾脏病变

B 神经系统病变

C 眼睛病变

D 肝脏病变

14.下列哪项通常与糖尿病无关:

A 视力问题

B 肾脏问题

C 神经系统问题

D 肺部疾病

第四部分：简易疾病感知问卷

指导语:以下问题是您对当前疾病状况的理解情况，请您根据实际情况，选择最符合您实际的选项。

1.疾病结果:您的疾病对您的生活的影响有多大? 毫无影响→严重影响

毫无影响

严重影响

2.病程:您认为您的疾病将持续多长时间? 很短时间→永远

很短时间

永远

3.个人控制:您感觉您能在多大程度上控制您的疾病? 绝对不能控制→极大的控制力

绝对不能控制

极大控制力

4.治疗控制:您认为您接受的治疗(药物等)能有多大程度上对疾病有所帮助? 毫无帮助→极其有帮助

毫无帮助

极其有帮助

5.疾病认同:您经受疾病引起的症状的程度有多大? 毫无症状→许多严重症状

毫无症状

许多严重症状

6.疾病担忧:您有多担忧您的疾病? 毫不担忧→极其担忧

毫不担忧

极其担忧

7.理解能力:您感觉您在多大程度上了解自己的疾病? 毫不了解→很清楚地了解

毫不了解

很清楚的了解

8.情绪陈述:疾病在多大程度上影响您的情绪?(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?)毫无影响→极其影响

毫无影响

极其影响

第五部分：慢性病资源问卷

指导语: 以下问题是与管理疾病可能相关的多种不同资源，从1到5分别代表从不、偶尔、有时、经常、总是。请您根据您最近三个月的真实体验，选择最符合您实际的选项。

慢性病资源问卷（医护团队）

	从不	偶尔	有时	经常	总是
1.过去三个月医生和护士是否和您讨论糖尿病治疗相关的事情(例如:锻炼、糖尿病饮食、用药、定期门诊、监测血糖等)
1.过去三个月医生和护士是否和您讨论糖尿病治疗相关的事情(例如:锻炼、糖尿病饮食、用药、定期门诊、监测血糖等)
2.过去三个月医生或护士是否倾听您对疾病的描述？
2.过去三个月医生或护士是否倾听您对疾病的描述？
3.过去三个月医生或护士是否对您的检查结果做出仔细的解释？
3.过去三个月医生或护士是否对您的检查结果做出仔细的解释？

慢性病资源问卷（家人朋友）

	从不	偶尔	有时	经常	总是
4.过去三个月家人和朋友是否陪您一起锻炼？
4.过去三个月家人和朋友是否陪您一起锻炼？
5.过去三个月家人或朋友是否跟您一样吃清淡饮食？
5.过去三个月家人或朋友是否跟您一样吃清淡饮食？
6.过去三个月家人或朋友是否为您购买或准备利于病情控制的健康饮食？
6.过去三个月家人或朋友是否为您购买或准备利于病情控制的健康饮食？

慢性病资源问卷（自我调整）

	从不	偶尔	有时	经常	总是
7.过去三个月在糖尿病管理过程中您是否关注那些您能做好的事情，而不是纠结您做不到的事情？
7.过去三个月在糖尿病管理过程中您是否关注那些您能做好的事情，而不是纠结您做不到的事情？
8.过去三个月您是否思考过您是如何达到糖尿病管理目标的(如血糖控制水平、每周多少运动量和每顿的饭量、血脂水平等)？
8.过去三个月您是否思考过您是如何达到糖尿病管理目标的(如血糖控制水平、每周多少运动量和每顿的饭量、血脂水平等)？
9.过去三个月您是否会合理安排事情以便于疾病管理？
9.过去三个月您是否会合理安排事情以便于疾病管理？

慢性病资源问卷（社区邻里）

	从不	偶尔	有时	经常	总是
10.过去三个月是否在家附近散步或户外运动锻炼吗？
10.过去三个月是否在家附近散步或户外运动锻炼吗？
11.过去三个月是否与邻居（或病友）一起散步或进行运动锻炼？
11.过去三个月是否与邻居（或病友）一起散步或进行运动锻炼？
12.过去三个月您是否会在能提供多种多样可口且低脂食物的餐馆吃饭？
12.过去三个月您是否会在能提供多种多样可口且低脂食物的餐馆吃饭？
13.过去三个月您是否会去公园散步或进行其他户外活动？
13.过去三个月您是否会去公园散步或进行其他户外活动？

慢性病资源问卷（媒体政策）

	从不	偶尔	有时	经常	总是
14.过去三个月您是否有医疗保险？
14.过去三个月您是否有医疗保险？
15.过去三个月您是否在报纸或杂志上看到关于糖尿病的内容？
15.过去三个月您是否在报纸或杂志上看到关于糖尿病的内容？
16.过去三个月有到有广告或宣传鼓励人们戒烟，低脂、低盐饮食以及规律运动？
16.过去三个月有到有广告或宣传鼓励人们戒烟，低脂、低盐饮食以及规律运动？

慢性病资源问卷（社会团体）

	从不	偶尔	有时	经常	总是
17.过去三个月是否参加医院或社区组织的糖尿病知识讲座？
17.过去三个月是否参加医院或社区组织的糖尿病知识讲座？
18.过去三个月您是否花时间参加当地的糖尿病组或糖尿病课程？
18.过去三个月您是否花时间参加当地的糖尿病组或糖尿病课程？
19.过去三个月您是否参加健身项目或使用健身设备？
19.过去三个月您是否参加健身项目或使用健身设备？

第六部分：糖尿病自我效能量表

指导语: 指导语：此部分是了解您在进行以下活动时的信心状态。以下问题中，“1”代表“完全没有信心”，“5”代表“完全有信心”，在相应的数字上打“√”。

1.您是否有信心按时吃三餐，并且有适当的饭量？

完全没有信心

完全有信心

2.您在和非糖尿病患者吃饭时，是否能够坚持自己正确的饮食习惯？

完全没有信心

完全有信心

3.您在饥饿的状态下，是否能够按照正确的饮食习惯？

完全没有信心

完全有信心

4.您是否能够保持良好的运动习惯，比如每周 4-5 次，每次 15-30 分钟？

完全没有信心

完全有信心

5.您在运动的过程中，是否有信心能够避免低血糖发生？

完全没有信心

完全有信心

6.当面对血糖异常情况时，是否有信心作出正确的处理？

完全没有信心

完全有信心

7.在您出现身体不适时，是否有信心能够及时的作出判断与处理？

完全没有信心

完全有信心

8.您是否有信心控制好自己的病情，不让糖尿病影响到自身的生活？

完全没有信心

完全有信心