中69班留守儿童信息采集

*
1.
学生姓名:
*
2.
学生年龄
*
3.
学生身份证号码:
*
4.
家庭详细地址
*
5.
家长姓名(爸爸妈妈都可以)
*
6.
联系方式
*
7.
务工地点
*
8.
监护人姓名(现在在家跟着谁,就填谁)
*
9.
监护人联系方式
*
10.
照顾情况
他人照顾
无人照顾
*
11.
父母外出务工情况
县外市内务工
省内务工
省外务工
*
12.
其他情况(有就填,没有写无)
问卷星提供技术支持
举报