甲状腺问卷十维度版1

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填表日期
您的姓名*
出生日期:年月日;  现岁;    确诊年龄岁*
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生理性别:
女
男
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未来生育意愿：
有
无
不确定
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居住地:
城市
农村
身高体重:身高cm 体重kg *
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婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生
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职业与工作:
在职
病休
无业
退休
学生
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医保:
医保
农村合作医疗
公费
自费
其他
*
主要照顾者:
配偶
父母
子女
其他亲属
无固定照顾人员
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家庭人均月收入
2000以下
2000-3999
4000-5999
6000-7999
8000及以上
*
病理分型:
乳头状癌
滤泡状癌
嗜酸细胞（Hurthle）癌
髓样癌
低分化 / 未分化癌
NIFTP（排除）
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手术方式（可多选）:【多选题】
腺叶切除（半切）
甲状腺全切
补充全切
未手术
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淋巴结转移情况:
无淋巴结转移
中央区 VI 区转移
同侧 II-V 区淋巴结转移
对侧 II-V 区淋巴结转移
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初诊远处转移:
是
否
不清楚
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确诊后肿瘤复发史:
有
无
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确诊时长:__年
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当前诊疗阶段:
主动监测（未手术）
术前等待手术
术后短期恢复期
常规随访
长期生存随访
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近 5 年其他原发肿瘤:
无
有（基底细胞癌除外则排除）
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