GZCRS-2025-XMY-05 安全性评估D28

请仔细阅读题目，填写问卷！
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1.
入组编号
*
2.
姓名：
*
3.

使用产品后是否有不适症状[单选题]

有不适症状
无不适症状
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4.
您的不适症状为[多选题]【多选题】
A．发痒
B．发红
C．灼热
D．灼烧
E．刺痛
F．干燥
G．脱皮
H．裂纹
I．其他：________________
*
5.
不适症状程度为（多种不适反应，请在程度后面写上对应症状） [多选题]【多选题】
A．非常轻微：_____________
B．轻微：_________________
C．中度：_________________
D．重度：_________________
E．其他：_________________
*
6.
症状出现时间（多种不适反应，请在时间后面写上对应症状） [多选题]【多选题】
A．使用时立即出现：_____________________
B．使用后立即出现：_____________________
C．使用结束几分钟后出现：_______________
D．使用结束几天后：_____________________
E．其他：________________
*
7.
症状持续时间（多种不适反应，请在不同持续时间后面写上对应症状） [多选题]【多选题】
A．几秒：_________________
B．几分钟：_______________
C．持续：_________________
D．其他：_________________
*
8.
您是否有皮肤问题[单选题]
是
否
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9.
您的皮肤问题是[多选题]【多选题】
A．干裂
B．脱屑
C．丘疹
D．红血丝
E．红斑
F．其他：__________
*
10.

您使用28 天后该皮肤问题变化情况[单选题]

A．变严重了
B．没有变化
C．轻微好转
D．改善很多
E．问题没有了
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