(W84)克罗恩病患者CDAI评分

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请选择日期：
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4.
身高（cm）
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5.
体重（kg）
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6.
最近一周每天平均腹泻次数（腹泻次数，不是大便次数）
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7.
最近一周平均每天平均腹痛程度（无=0，轻=1，中=2，重=3）
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8.
最近一周全身健康状况
好
较差
差
很差
极差
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9.
有无关节痛/关节炎
有
无
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10.
有无虹膜炎/色素层
有
无
*
11.
有无结节性红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡
有
无
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12.
有无肛裂/肛瘘/肛旁脓肿
有
无
*
13.
有无其他瘘管
有
无
*
14.
最近一周有无体温高于37.8℃
有
无
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15.
腹泻是否需要服用苯乙哌啶/鸦片类药物
有
无
*
16.
有无腹部包块
有
无
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