留守儿童心理健康状况调查问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
你的年龄：＿岁
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3.
你与父母的关系
父母均外出务工
父亲外出务工
母亲外出务工
父母均未外出
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4.
父母外出务工时长
一年以内
1~3年
3~5年
5年以上
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5.
父母多久联系你一次
每天
每周1~2次
每月1~2次
很少联系
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6.
你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
从不
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7.
遇到不开心的事，你会选择向谁倾诉（多选）【多选题】
父母
爷爷奶奶
老师
同学
自己忍着
其他
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8.
你是否感到焦虑或担心
总是
经常
偶尔
从不
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9.
当被他人误解或欺负时，你的反应是
据理力争
默默忍受
找他人帮忙
不知道怎么办
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10.
你每天完成作业的情况
按时完成，认真检查
能完成但较马虎
经常无法完成
无人监督，很少完成
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11.
你对自己的学习成绩是否满意
非常满意
比较满意
不满意
无所谓
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12.
你是否参加过兴趣班或课外活动
经常参加
偶尔参加
从未参加
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13.
日常生活中你最希望得到什么帮助（多选）【多选题】
学习辅导
心理支持
生活照顾
兴趣培养
其他
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14.
你对未来的生活有明确目标吗
有清晰规划
有大致想法
没有考虑过
不知道
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15.
你最希望父母做的事是
多打电话/视频
多回家陪伴
给自己买礼物
其他
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16.
你是否希望学校开设心理健康课程
非常希望
希望
无所谓
不希望
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