尊敬的患者及家属：

您好！本次问卷为康复科内部调研使用，仅用于优化康复治疗方案、合理制定月度康复收费标准、康复随访提醒，所有个人信息严格遵循隐私保护相关规范，绝不外泄、不做任何商业推销。问卷填写仅需3分钟，可由患者本人或家属代为填写，感谢您的配合！
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1. 患者姓名【填空题】
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2. 康复编号【填空题】
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3. 您的性别
【单选题】
A.男
B.女
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4. 您的年龄【填空题】
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5. 本人手机号码（用于康复随访、康复通知）【填空题】
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6. 紧急联系人姓名【填空题】
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7. 紧急联系人电话【填空题】
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8. 康复类型
【单选题】
A.日间康复
B.全程住宿康复
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9. 本次康复主要病症
【单选题】
A.脑卒中后遗症
B.颅脑损伤
C.脊髓损伤
D.骨折术后康复
E.颈肩腰腿痛
F.周围神经损伤
G.其他
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10. 发病/受伤至今时长
【单选题】
A.1个月以内
B.1-3个月
C.3-6个月
D.6个月-1年
E.1年以上
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11. 是否伴有高血压、糖尿病等基础疾病
【单选题】
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.心脑血管疾病
E.多种基础病并存
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12. 目前肢体活动能力
【单选题】
A.完全自理，活动无限制
B.轻度受限，可独立活动
C.需要助行器辅助行走
D.需要家属搀扶活动
E.长期卧床，无法自主活动
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13. 吞咽及言语认知情况
【单选题】
A.全部正常
B.饮水偶尔呛咳
C.说话含糊不清
D.存在认知障碍
E.无法正常交流/进食
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14. 日常疼痛程度（0分无痛，10分剧痛）
【单选题】
A.0-3分（轻微疼痛）
B.4-6分（中度疼痛）
C.7-10分（重度疼痛）
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15. 目前正在接受的康复项目（可多选）【多选题】
【多选题】
A.运动疗法（PT）
B.作业疗法（OT）
C.言语吞咽治疗（ST）
D.物理因子治疗
E.针灸、推拿等中医康复
F.平衡步态训练
G.其他
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16. 日常康复训练配合程度
【单选题】
A.完全配合，积极训练
B.偶尔不想训练
C.经常抗拒训练
D.完全拒绝康复治疗
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17. 医保报销前，每月可接受的全部康复治疗总费用
【单选题】
A.3000元及以内
B.3001-6000元
C.6001-10000元
D.10001-15000元
E.15000元以上
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18. 医保报销后，每月可承受的自费康复费用
【单选题】
A.1000元及以内
B.1001-3000元
C.3001-5000元
D.5001-8000元
E.8000元以上
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19. 影响您长期坚持月度康复的主要经济原因（可多选）【多选题】
【多选题】
A.每月康复总费用过高
B.医保报销比例低，自付压力大
C.长期康复疗程整体花费太高
D.无经济压力，费用不影响康复
E.其他生活开支压力大
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20. 您更认可哪种康复收费方式
【单选题】
A.按单次治疗项目收费
B.月度康复打包套餐收费
C.1-3个月疗程优惠打包收费
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21. 您最想通过康复改善哪方面问题
【单选题】
A.站立、行走能力
B.手部抓握、日常自理能力
C.言语、吞咽功能
D.全身疼痛缓解
E.平衡能力，预防跌倒
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22. 您对康复治疗、收费标准、服务流程还有什么意见或建议？【填空题】
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23. 隐私知情同意
【单选题】
本人已阅读以上说明，同意留存本人手机号及病情信息，仅用于康复随访、康复通知、康复方案优化，我方将严格保护个人隐私，绝不泄露个人信息。
A.已知晓并同意
感谢您耐心填写！祝您早日康复，身体越来越好！
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