汝阳县靳村乡初级中学学生基本信息调查表

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1.
学生姓名
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2.
性别
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3.
出生日期（例如20150101）
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4.
学生班级
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5.
家庭住址（例如:汝阳县靳村乡靳村村XX组）
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6.
监护人姓名及联系方式
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7.
是否单亲家庭
是
否
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8.
是否留守儿童（指父母长期不在家）
是
否
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9.
是否特异体质（例如:心脏病、高血压等）
是
否
10.
特异体质类型（例如:高血压、心脏病）
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11.
是否特异心理
是
否
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