GZCRS-2025-XMY-04-D28（自我评估）

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姓名
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受试者编号
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使用产品后是否有不适症状
有不适症状
无不适症状
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您的不适症状为【多选题】
A．发痒
B．发红
C．灼热
D．灼烧
E．刺痛
F．干燥
G．脱皮
H．裂纹
I．其他
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不适症状程度为（多种不适反应，请在程度后面写上对应症状）【多选题】
A．非常轻微：_____________
B．轻微：_________________
C．中度：_________________
D．重度：_________________
E．其他：_________________
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症状出现时间（多种不适反应，请在时间后面写上对应症状）【多选题】
A．使用时立即出现：_____________________
B．使用后立即出现：_____________________
C．使用结束几分钟后出现：_______________
D．使用结束几天后：_____________________
E．其他：________________
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症状持续时间（多种不适反应，请在不同持续时间后面写上对应症状）【多选题】
A．几秒：_________________
B．几分钟：_______________
C．持续：_________________
D．其他：_________________
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您是否有皮肤问题
是
否
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您的皮肤问题是【多选题】
A．干裂
B．脱屑
C．丘疹
D．红血丝
E．红斑
F．其他：__________
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您使用28天后该皮肤问题变化情况
A．变严重了
B．没有变化
C．轻微好转
D．改善很多
E．问题没有了
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