张局长健康情况调查

您好！本问卷旨在了解您的健康与用药情况，以便为您提供更合适的健康管理建议。请您根据实际情况作答，题目没有对错之分。您的信息将被严格保密，感谢您的配合！
第一部分：心脏与心律情况
*
1.
您做过的除颤手术具体是哪一种？
导管消融
体外电复律
两者都做过
不清楚
*
2.
最近一次手术或电复律的日期
*
3.
第一次手术或电复律的大致日期
*
4.
最近一次术后是否复查过动态心电图？
复查过，结果正常
复查过，结果有异常
没复查
不清楚
*
6.
目前平时心律的自我感觉
基本正常
偶尔心慌乱跳
经常心慌乏力
不确定
*
7.
目前是否服用抗凝药？
在服
没服
不清楚
*
9.
是否同时服用抗血小板药？【多选题】
阿司匹林
氯吡格雷或替格瑞洛
都没有
不清楚
*
11.
最近一次肾功能检查结果（肌酐或eGFR）
第二部分：血糖与糖尿病管理
*
12.
目前胰岛素方案（请填写药名、剂量、注射时间）
*
13.
胰岛素注射是否规律？
基本按时
经常漏打
剂量自己调不固定
*
14.
除胰岛素外是否吃口服降糖药？
有
没有
不清楚
16.
最近家庭空腹血糖范围，餐后2小时血糖范围，最近测血糖日期*
*
17.
是否发生过低血糖？
没有
偶尔
经常
*
19.
最近一次糖化血红蛋白数值
第三部分：用药与血脂管理
*
20.
目前每天在吃的所有药（可拍照药盒上传）
21.
请上传药盒照片【最多可上传5个文件】
点击上传
22.
他汀药名剂量频次，最近低密度脂蛋白*
*
23.
是否查过肝功能或肌酸激酶？
查过
没查过
不清楚
第四部分：血压与生活方式
24.
近期家庭收缩压范围，舒张压范围*
*
25.
饮酒情况
不喝
偶尔
经常
*
27.
吸烟情况
不吸
已戒
仍在吸
第五部分：出血与消化道情况
*
29.
是否有过需要就医的出血情况？【多选题】
无
消化道出血黑便
明显血尿
牙龈鼻腔反复出血
皮下大片淤青
其他
*
30.
是否有胃部不适、反酸、胃痛、黑便？
无
有
第六部分：肾脏、胆囊与前列腺情况
*
32.
右肾囊肿相关症状【多选题】
无腰部症状
腰部酸胀疼痛
肉眼血尿
近期复查过泌尿超声
*
33.
尿潜血是否复查过？
复查过
没复查
34.
请填写复查结果或是否有尿频尿急尿痛
*
35.
胆囊相关症状【多选题】
无右上腹不适
右上腹隐痛
油腻餐后不适恶心
已看肝胆外科
*
36.
前列腺增生症状：请描述夜尿次数、排尿困难、尿线细、尿不尽及是否吃药
第七部分：身体指标与生活习惯
37.
身高厘米，体重公斤，腰围厘米*
*
38.
日常运动情况
基本不运动
偶尔散步
每周规律运动
*
40.
饮食控制情况
基本不控制
偶尔注意
较注意
第八部分：就医与检查情况
*
42.
最近一年是否住院或看急诊？
无
有
*
44.
最近一次心脏超声结果：请填写左房大小、射血分数及其他
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