新星早教中心跳跳B班幼儿特殊情况说明


贵家长：

        您好！为便于分离后的活动中密切观察每一名幼儿身体状况，及时解决一些突发情况，如您的孩子有特殊状况请如实向早教中心作出说明。如未说明造成未得到及时、妥善处理，后果自负，谢谢您的配合！

                                                                                                               淮安市新星早教中心

                              
*
1.

幼儿姓名：

*
2.
班级：
*
3.
填表人：
*
4.

是否有过以下疾病史？

【多选题】
心脏病
癫痫
贫血
肝炎
肺炎
哮喘
肾病
其它
*
5.

是否有食物过敏现象？

【多选题】
过敏食物名称：
过敏反应：
*
6.

是否对酒精、含氯消毒剂、口罩、洗手液以及其他物品、物质过敏？

【多选题】
酒精
含氯消毒剂
口罩
洗手液
其它物品：
过敏物名称：
过敏反应：
*
7.

是否有高热惊厥史

【多选题】
是
否
第一次出现时间及体温：
可采取措施：
*
8.

是否有习惯性脱臼：

【多选题】
是
否
第一次出现时间、脱臼部位：
可采取措施：
*
9.

需要注意事项：

*
10.

有无其它特殊情况：

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