老年缺血性脑卒中患者卒中后疲劳特征及其影响因素的研究

您的年龄:岁*

您的性别:

女

男

您的婚姻状况:

已婚

未婚

离异/丧偶

您的文化程度:

小学及以下

初中

高中

大专及以上

您的家庭经济状况:

良好

一般

困难

二、疾病特征

BMI:①身高②体重*

您的睡眠质量:

很好

较好

一般

较差

三、社会衰弱量表(HALFT)

12.

过去1年，帮助家属/朋友做事(帮助别人)

经常

偶尔

从不

13.

您经常进行以下闲暇活动吗?(打牌、下棋、花草园艺、养小动物、书法绘画拉奏吟唱、钓鱼、逛公园、集邮及物品收藏、散步锻炼、运动、玩电脑、看电影听戏、与邻居等聊天等)

不做

=＜1次/周

1~3次/周

几乎每天做

14.

您是否参与社区服务、帮助邻里等社会公益性活动(包括有偿或无偿)?

经常参与

不参与

有时参与

15.

您过去的一周内是否感觉孤独?

极少/没有(＜1天)

有些/很少(1-2天)

偶尔/中等(3-4天)

经常(5-7天)

16.

目前的收入(包括现金和实物)是否能够维持您的日常开支?

足够

刚好

不够

很不够

17.

您有可以讲心里话的家人/朋友吗?

有

无

四，营养不良风险筛查(MNA-SF)

18.

过去三个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?

食量严重减少

食量中度减少

食量没有改变

19.

过去三个月内体重下降情况

>3kg

不知道

1~3kg

无体重下降

20.

活动能力

需卧床或长期坐着

可以下床或离开轮椅、但不能外出

可以独立外出

21.

既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?

有

无

22.

神经心理问题

严重智力减退或抑郁

轻度智力减退

无问题

23.

BMI(kg/m?)

可填可不填

小于19

19~21

21~23

>23

24.

如不能取得BMI，请以下面的问题代替此问题:小腿围(cm)

可填可不填

小腿围<31

小腿围>31

25.

中文版疲劳严重程度量表（FSS）

量表条目围绕疲劳在过去一周内对个体行为的影响。（每个条目采用7级评分法，1=非常不同意，2=比较不同意，3=稍微不同意，5=稍微同意，6=比较同意，7=非常同意）

	1	2	3	4	5	6	7
当我感到疲劳时，我就什么都不想做了
当我感到疲劳时，我就什么都不想做了
锻炼会让我感到疲劳
锻炼会让我感到疲劳
我很容易疲劳
我很容易疲劳
疲劳影响我的体能
疲劳影响我的体能
疲劳带来频繁的不适
疲劳带来频繁的不适
疲劳使我不能保持体能
疲劳使我不能保持体能
疲劳影响我从事某些工作
疲劳影响我从事某些工作
疲劳是最影响我活动能力的症状之一
疲劳是最影响我活动能力的症状之一
疲劳影响了我的工作、家庭，社会活动
疲劳影响了我的工作、家庭，社会活动

26.

简明抑郁量表（GDS-15）

在过去的一周内，您是否曾有以下感受，请根据您的实际情况选择“是”或“否”

	是	否
您对生活基本上满意吗?
您对生活基本上满意吗?
您是否已经放弃了许多活动与兴趣?
您是否已经放弃了许多活动与兴趣?
您是否觉得生活空虚?
您是否觉得生活空虚?
您是否常感到厌倦?
您是否常感到厌倦?
您是否大部分时间精力充沛?
您是否大部分时间精力充沛?
您是否害怕会有不幸的事情落到您头上?
您是否害怕会有不幸的事情落到您头上?
您是否大部分时间感到幸福?
您是否大部分时间感到幸福?
您是否常感到孤立无援?
您是否常感到孤立无援?
您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事?
您是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事?
您是否觉得记忆力比以前差?
您是否觉得记忆力比以前差?
您觉得现在活得很惬意吗?
您觉得现在活得很惬意吗?
您是否觉得像现在这样活着毫无意义?
您是否觉得像现在这样活着毫无意义?
您是否觉得您的处境已毫无希望?
您是否觉得您的处境已毫无希望?
您是否觉得大多数人比您强得多?
您是否觉得大多数人比您强得多?
您集中精力有闲难吗?
您集中精力有闲难吗?

27.

日常生活活动（ADL）评定量表

请根据你过去一周内的实际情况进行评估。

	自理	监督提示	稍依赖	尝试但不安全	不能完成
进食
进食
洗澡
洗澡
修饰
修饰
更衣
更衣
控制大便
控制大便
控制小便
控制小便
如厕
如厕
床椅转移
床椅转移
行走
行走
上下楼梯
上下楼梯