肥胖症及其并发症初筛问卷

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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
体重（kg）
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4.
腰围（cm）
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5.
您的体重在过去一年内是否明显增加？
是
增加了约
否
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6.
您认为导致您体重增加的主要因素是什么？（可多选）【多选题】
饮食过量
饮食结构不健康（喜甜食、油炸食品、含糖饮料）
缺乏运动
压力过大
睡眠不佳
疾病后
服药后
其他
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7.
您每周饮用含糖饮料（如可乐、果汁、奶茶等）的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
很少或从不
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8.
您的饮食偏好？（可多选）【多选题】
偏爱红烧、油炸类菜肴
喜欢面食、饺子等精制主食
喜欢吃零食
蔬菜水果摄入不足
吃饭速度过快
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9.
您每周进行中等强度以上运动（如快走、慢跑、游泳，持续30分钟以上）的次数？
＜1次
1-2次
3-4次
≥5次
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10.
您每天累计静坐（办公、看电视、玩手机）的时间约为？
＜4小时
4-8小时
＞8小时
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11.
标题
是否
是否经常感到异常口渴、饮水增多？
是否经常感到异常口渴、饮水增多？
是否小便次数增多，特别是夜尿频繁？
是否小便次数增多，特别是夜尿频繁？
是否容易感到饥饿，饭量很大？
是否容易感到饥饿，饭量很大？
是否在颈部、腋下或腹股沟发现皮肤颜色变深、粗糙（黑棘皮）？
是否在颈部、腋下或腹股沟发现皮肤颜色变深、粗糙（黑棘皮）？
皮肤是否有不明原因的瘙痒，或小伤口不易愈合？ 
皮肤是否有不明原因的瘙痒，或小伤口不易愈合？ 
是否曾被诊断高血压或测量发现血压偏高？
是否曾被诊断高血压或测量发现血压偏高？
睡觉时是否打鼾声音响亮、不规律？
睡觉时是否打鼾声音响亮、不规律？
家人是否观察到您睡觉时有呼吸暂停（憋气）现象？
家人是否观察到您睡觉时有呼吸暂停（憋气）现象？
早晨起床是否经常感到头晕、头痛？白天是否容易困倦、乏力？
早晨起床是否经常感到头晕、头痛？白天是否容易困倦、乏力？
是否有关节（如膝关节、腰部）疼痛，活动后加重？
是否有关节（如膝关节、腰部）疼痛，活动后加重？
是否感到手脚发麻、刺痛感或感觉迟钝？
是否感到手脚发麻、刺痛感或感觉迟钝？
是否因体重问题感到焦虑、沮丧或自信心受挫？
是否因体重问题感到焦虑、沮丧或自信心受挫？
体重是否对您的日常工作或社交活动造成了影响？ 
体重是否对您的日常工作或社交活动造成了影响？ 
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12.
您是否曾被诊断患有以下疾病？（可多选）【多选题】
脂肪肝
高血脂
高尿酸/痛风
多囊卵巢综合征
睡眠呼吸暂停
*
13.
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否患有糖尿病，高血压，冠心病，肥胖？
是
否
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