城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
问卷说明
您好，我是北京大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务对策。希望您在百忙之中回答我们的问题，您回答的问题无所对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向你致以真诚的谢意！
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城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷
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1.您的性别：
男
女
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2.您多大年纪了？
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3.您的文化程度是下列的哪一项？
小学及以下
初中
高中及大专
大专及以上
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4.您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么？
党政部门干部
事业单位专业技师人员
工人
商业部门人员
个体经营人员
其他（请注明：——）
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5.您在生活上自理能力的情况是怎样的？
完全能自理
基本上能自立
完全不能自理
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6.您的婚姻状况怎样?
未婚
已婚
离婚
丧偶
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7.请问您有几个孩子？
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8.您现在是和谁住在一起？
与子女同住
只与老伴住在一起
与老伴子女和孙子住在一起
自己一个人住
住在养老院
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9.您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?
领退休金
子女给
低保
抚恤金
工作收入
其他
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10.您有没有下列疾病？
【多选题】
高血压
心脏病
冠心病
糖尿病
关节病
脑血栓
肿瘤
其他
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11.您需要社区为您提供那些日常生活服务？
【多选题】
送餐
买菜
西医
打扫卫生
日间照顾
其他
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12.您需要社区为您提供那些日常生活服务？
【多选题】
家庭病床
医疗护理
健健康康
专科医生
社区卫生服务中心
取药
陪同看病
其他
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13.您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务？（可多选）
【多选题】
文娱活动
聊天
读报
兴趣活动
健身
其他
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14.您希望社区提供哪些社区公共活动？（可多选）
【多选题】
社区公益
外出旅游
老年就业介绍
兴趣活动
健身
其他
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15.最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动？
是
否
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16.您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务？
生病期间
生活不能自理时
随时都需要
其他
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17.您在家中遇到紧急情况时一般会向谁求助？
【多选题】
子女
邻居
朋友
社区居委会
公安机关
其他
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18.您愿意接受社区服务吗？
愿意，愿意的原因是什么？
不愿意，原因是什么？
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19.您对现在的社区为老年人提供的服务满意吗？
满意
比较满意
一般
不太满意
不满意
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20.您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善？（可多选）
【多选题】
收费
设施
专业水平
服务态度
组织安排
其他（请注明）：
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