患儿居住生活环境情况

填表说明
该部分内容主要评估家庭生活环境与儿童疾病关联，完成问卷大约需要3-5分钟。
    • 主要照顾者：每天照顾孩子时间最长的人。
    • 税后年总收入：全家去年到手合计，含工资、奖金、补贴、务农收入等。
    • 共同居住人口：户口是否在一起不限，只要“同吃同住”即算。

如果您有不明白的地方，请寻求帮助。
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1.
登记护士姓名：    登记日期：
*
2.
您宝贝的姓名：    
*
*
3.
填表人与宝贝的关系是
1母亲（包括继母、养母等）
2父亲（包括继父、养父等）
3（外）祖父
4（外）祖母
5其他
4.
  户籍地址：省市区/县
*
*
5.
最近半年，主要照顾者是
1母亲（包括继母、养母等）
2父亲（包括继父、养父等）
3（外）祖父
4（外）祖母
5其他
*
6.
母亲的教育状况
1小学或以下
2初中
3高中或中专
4大专
5本科或以上
*
7.
父亲的教育状况
1小学或以下
2初中
3高中或中专
4大专
5本科或以上
*
8.
母亲职业类型
1国家机关/党群组织/事业单位负责人
2专业技术人员（医生/教师/工程师/律师/科研等）
3办事人员和有关职员（行政文员/公务员/收银/客服等）
4商业/服务业人员（个体老板/店员/餐饮/酒店/销售/快递/外卖等）
5农林牧渔水利业生产人员
6生产/制造/运输/建筑工人（含工厂流水线、司机、建筑工、矿工等）
7军人/武警/消防
8自由职业/灵活就业（网络主播、自媒体、作家、画家、独立设计师等）
9离/退休（已离/退休，无再就业）
10无业/失业/待业
其他
*
9.
父亲职业类型
1国家机关/党群组织/事业单位负责人
2专业技术人员（医生/教师/工程师/律师/科研等）
3办事人员和有关职员（行政文员/公务员/收银/客服等）
4商业/服务业人员（个体老板/店员/餐饮/酒店/销售/快递/外卖等）
5农林牧渔水利业生产人员
6生产/制造/运输/建筑工人（含工厂流水线、司机、建筑工、矿工等）
7军人/武警/消防
8自由职业/灵活就业（网络主播、自媒体、作家、画家、独立设计师等）
9离/退休（已离/退休，无再就业）
10无业/失业/待业
其他
*
10.
家庭居住地
农村
城市
*
11.
您家庭居住面积是？
小于50平米
50-70平米
70-90平米
90-144平米
大于144平米
不清楚
拒绝回答
*
12.
家庭税后年总收入？
低于1.8万元
1.8万-3万元（不含3万元）
3万-6万元（不含6万元）
6万-12万元（不含12万元）
12万-30万元（不含30万元）
30万元及以上
不清楚
拒绝回答
*
13.
共同居住人口是
≤ 3人
4-5人
≥6人
*
14.
宝贝是否有兄弟姐妹
否
是，共有兄弟姐妹____人，他/她是_____
*
15.
兄弟姐妹否有共同居住在一起生活
否
是
*
16.
您家中是否有宠物
否
是，共有_____ 只，猫/狗/其他 ______
举例，共有1 只，猫
*
17.
过去一个月以来，您孩子是否有被动吸烟？
0否
1是，很少
3是，经常
*
18.
如果是，您孩子每天接触吸烟的人有多长时间？
超过5小时
3-5小时
1-2小时
小于1小时
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