临床科室病历检查表督导检查

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检查日期
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督导人员
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被检查科室
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1.入院记录在24 小时内完成。
是
否
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2.首次病程记录在 8 小时内完成。
是
否
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3.上级医师首次查房记录在 48 小时内 完成，并且有分析内容、治疗意见
是
否
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4.病程记录及时， 内容真实全面
是
否
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5.会诊医师要求主治及以上
是
否
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6.病历中记录会诊意见及执行
是
否
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7.普通会诊在 24 小时内完成
是
否
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8.抢救记录在抢救结束后 6 小时内完成
是
否
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9.经治医师对住院超 30 天患者进行病情及诊治情况总结
是
否
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10.有患者委托授权书并填写完整
是
否
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11.有创操作完成 24 小时内完成操作记录
是
否
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12.主刀医师于术前查看患者
是
否
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13.非急症手术前完成术前小结及术前讨论结论记录、四级手术术前由MDT
是
否
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14.手术患者有手术安全核查记录表
是
否
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15.手术患者有手术清点记录
是
否
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16.有麻醉记录，并有麻醉医师签名
是
否
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17.及时完成术后首次病程记录
是
否
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18.术后24小时内完成手术记录
是
否
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19.有术后三天病程记录
是
否
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20.转科记录在规定的时间内完成
是
否
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21.输血病历符合输血适应症，有规范的输血记录
是
否
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22.在实施手术、麻醉、输血、特殊检查/ 特殊治疗/病危 (重) 等诊疗活动前， 签署知情同意书，签名人员符合国家法律要求
是
否
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23.高值耗材、植入物等使用前签署知情同意。使用后条形码粘贴正确
是
否
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24.自费项目、 自费药物使用前签署知情 同意书
是
否
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25.辅助检查报告单齐全，粘贴规范
是
否
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26.检查医嘱与报告单一致
是
否
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检查发现问题及整改要求
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