“成长不‘超重’·快乐享童年”儿童青少年减重活动

尊敬的家长您好！为全面了解孩子身体状况，精准制定科学减重方案，烦请您如实填写以下信息，我们将严格保密所有资料，仅用于本次健康管理活动，感谢您的配合！
一、儿童基础信息
*
1.
儿童姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
出生日期（请填写公历）
*
4.
年龄（周岁）
*
5.
身份证号/户口本证件号
*
6.
 身高（cm）
*
7.
体重（kg）
*
8.
家长联系电话
*
9.
家庭常住地址
二、既往健康状况
*
10.
孩子是否有先天性疾病？
有
无
若有请填写疾病名称
*
11.
 孩子是否有运动禁忌相关疾病？
有
无
若有请填写疾病名称
*
12.
孩子是否有食物/药物过敏史？
有
无
若有请填写过敏药物/食物
*
13.
孩子是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、胃肠疾病等）？
高血压
糖尿病
胃肠疾病
无
*
14.
近半年内，孩子是否做过相关体检/身体检查？
是
否
三、日常饮食与生活习惯
*
15.
孩子每日早餐进食情况？
规律吃早餐
偶尔不吃
经常不吃
*
16.
孩子是否经常吃油炸食品、甜品、含糖饮料、零食？
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3次及以上）
*
17.
孩子每日饮水量大概多少？
＜500ml
500-1000ml
1000-1500ml
＞1500ml
*
18.
孩子每日户外活动/运动时长？
＜30分钟
30分钟-1个小时
1-2小时
2小时以上
*
19.
孩子每日电子产品使用时长（手机、电视、平板等）？
＜30分钟
30分钟-1个小时
1-2小时
2小时以上
*
20.
孩子每日睡眠时间？
＜8小时
8-10小时
10小时以上
四、活动参与知情与意愿
*
21.
是否知晓本次儿童青少年减重公益活动时间（5月11日—8月18日）？
是
否
*
22.
 是否愿意遵守活动要求，每两周带孩子复诊？
是
否
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