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青少年饮食行为问卷
录音中...
[标题] 基本资料
*
1.
姓名:
*
2.
性别:
*
3.
出生年月日:
*
4.
家庭居住地址（精确到小区）:
*
5.
所在学校:
*
6.
联系方式:
*
7.
是否为独生子女?
是
否
*
8.
父亲受教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
9.
母亲受教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
10.
家庭月收入:
<3000元
3000-6000元
6000-10000元
>10000元
*
11.
家庭结构:
双亲同住
单亲家庭
与祖辈同住
其他
*
12.
如家庭结构选“其他”，请注明（若未选请填“无”）:
*
13.
目前是否在用药?
是
否
*
14.
如果用药，请填写药物名称（若无用药请填“无”）:
*
15.
既往减重经历（可多选）:
【多选题】
饮食控制
运动干预
药物
中医（穴位贴敷）
其他
无
*
16.
如果选“药物”，请注明药物名称（否则填“无”）:
*
17.
如果选“其他”，请注明具体内容（否则填“无”）:
*
18.
平均每天实际睡眠（小时）:
*
19.
是否存在睡眠问题（可多选）:
【多选题】
入睡困难
易醒
打鼾
白天嗜睡
无
*
20.
在过去7天中，你吃快餐或外卖的次数是?
从不
1-2次
3-4次
5-6次
7次或更多
*
21.
在过去7天中，你喝含糖饮料（如可乐、奶茶、碳酸饮料等）的次数是?
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
*
22.
在过去7天中，你吃甜食或油炸食品（如薯条、炸鸡、蛋糕、糖果等）的次数是?
0-1次
2-3次
4-6次
每天或几乎每天
*
23.
在过去7天中，你吃早餐的天数是?
0-1天
2-3天
4-5天
每天
*
24.
过去7天中，你每周进行中等及以上强度运动（快走、慢跑、骑自行车、打球等）的次数是?
0次
1-2次
3-4次
5次及以上
*
25.
每次活动平均持续多长时间?
<30分钟
30-59分钟
60分钟及以上
*
26.
过去7天中，你平均每天花在屏幕时间（玩手机、看电视、用电脑等）上的时间（小时）:
*
27.
身高（cm）:
*
28.
体重（kg）:
[标题] 主观饮食环境量表
*
29.
1.我住的附近很容易买到新鲜水果和蔬菜。
非常不同意
有些不同意
有些同意
非常同意
*
30.
2.我家附近的餐厅提供丰富的少油、少盐、营养搭配较均衡的食物。
非常不同意
有些不同意
有些同意
非常同意
*
31.
3.我的社区附近有很多出售零食或含糖饮料的小卖部或便利店。
非常不同意
有些不同意
有些同意
非常同意
*
32.
4.我的社区附近有很多快餐店或奶茶店（例如肯德基、麦当劳、蜜雪冰城等）。
非常不同意
有些不同意
有些同意
非常同意
*
33.
5.在学校食堂或附近餐厅提供丰富的相对少油、少盐、营养搭配较均衡的食物。
非常不同意
有些不同意
有些同意
非常同意
*
34.
6.学校食堂或学校附近餐厅很容易找到水果、蔬菜等健康食物。
非常不同意
有些不同意
有些同意
非常同意
*
35.
7.我的学校附近有很多出售零食或含糖饮料的小卖部或便利店。
非常不同意
有些不同意
有些同意
非常同意
*
36.
8.我的学校附近有很多快餐店或奶茶店（例如肯德基、麦当劳、蜜雪冰城等）。
非常不同意
有些不同意
有些同意
非常同意
*
37.
9.在你家里，冰箱里有水果和蔬菜吗?
从不或很少
有时
经常
几乎总是
*
38.
10.在你家里，桌上或台面上会摆放水果吗?
从不或很少
有时
经常
几乎总是
*
39.
11.在你家里，有糖果或薯片等零食吗?
从不或很少
有时
经常
几乎总是
*
40.
12.在你家里，有可乐、奶茶等含糖饮料吗?
从不或很少
有时
经常
几乎总是
*
41.
13.在你家里，有冰淇淋、蛋糕、布朗尼等烘焙甜点吗?
从不或很少
有时
经常
几乎总是
[标题] 行为抑制/行为激活系统量表
*
42.
1.我会尽其所能去得到我想要的东西。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
43.
2.当我把某件事情做得很好时,我会喜欢继续做它。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
44.
3.只要我觉得某件事情可能有趣,我就会去尝试它。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
45.
4.当我得到想要的事物时,我觉得很兴奋并充满能量。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
46.
5.被批评或指责会让我感到很难过。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
47.
6.当我想要某件东西时,我会想方设法去得到它。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
48.
7.我常只因为好玩或有趣就去做某些事。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
49.
8.当我有机会获得我想要的东西时,我会马上行动起来。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
50.
9.如果我想到或知道有人生我的气,我就觉得很紧张或心情不好。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
51.
10.当有机会得到我想要的东西时,我会立刻兴奋起来。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
52.
11.我常因一时冲动就行动。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
53.
12.如果我觉得有不愉快的事情可能会发生,那我就会变得坐立不安。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
54.
13.有好事情发生在我身上时,我会受到很大的影响。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
55.
14.如果我想到没把某件事情做好,我就觉得紧张。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
56.
15.我喜欢刺激及新鲜感。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
57.
16.我会以“排除万难”的态度追求我想要的东西。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
58.
17.赢得比赛让我很兴奋。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
*
59.
18.我担心我会犯错。
完全同意
同意
不同意
完全不同意
[标题] 儿童版荷兰饮食行为量表
*
60.
1.当你看到或闻到食物时，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
61.
2.当你灰心丧气的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
62.
3.当你感到孤独的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
63.
4.你会仔细观察你吃的东西。
从不
有时
经常
*
64.
5.当你路过糖果店的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
65.
6.你会吃能减肥的食物。
从不
有时
经常
*
66.
7.当你看见别人吃东西的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
67.
8.在你吃太多东西后，接下来你会吃得少一点。
从不
有时
经常
*
68.
9.当你焦虑的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
69.
10.你会被美味的食物吸引。
从不
有时
经常
*
70.
11.你会少吃一点来避免长胖。
从不
有时
经常
*
71.
12.当你不顺利的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
72.
13.你会被小吃店和快餐店吸引。
从不
有时
经常
*
73.
14.你会在两顿饭之间吃东西。
从不
有时
经常
*
74.
15.当你感到不安的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
75.
16.你会在晚餐后吃东西。
从不
有时
经常
*
76.
17.当你感到害怕的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
77.
18.当你吃东西的时候，你会考虑你的体重。
从不
有时
经常
*
78.
19.当你感到难过的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
*
79.
20.当正在做饭的时候，你想要吃东西。
从不
有时
经常
[标题] 失控性进食简表（LOCES-B）
*
80.
1.我已经不想再吃了，但还是停不下来继续吃。
从不
很少
偶尔
经常
总是
*
81.
2.觉得自己已经“破罐子破摔”了，不如就继续吃下去。
从不
很少
偶尔
经常
总是
*
82.
3.对于控制自己的饮食，我感到无能为力。
从不
很少
偶尔
经常
总是
*
83.
4.吃起来就像刹不住车一样，停都停不下来。
从不
很少
偶尔
经常
总是
*
84.
5.明明知道吃了会有不好的后果（长胖、不舒服），但还是会吃。
从不
很少
偶尔
经常
总是
*
85.
6.想吃东西的冲动太强了，我很难抵抗。
从不
很少
偶尔
经常
总是
*
86.
7.感觉除了吃东西，我什么都做不了。
从不
很少
偶尔
经常
总是
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