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RQLQ&鼻部症状评分量表
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一般资料
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
您的病程（≧6个月）：
几个月/几年
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4.
干预时间：
干预前
干预1个月
干预2个月
干预3个月
每题选项共有0-6分
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
由于你的鼻/眼症状，请在最能反应你在过去7天里的状态的数字上画圈来回答所有问题。
活动
在过去的7天里，对于每一项活动，你在多大程度上受你的鼻/眼症状所困扰？
*
5.
日常生活工作中的活动（你的工作或你在家中必须经常做的事）
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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6.
社交活动（例如：与家人和朋友的活动，与孩子或宠物玩耍，性生活，爱好等）
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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7.
户外活动（例如：园艺、晨练、户外静坐、运动、外出散步等）
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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睡眠
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下睡眠问题所困扰
*
8.
入睡困难
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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9.
夜间醒来
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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10.
夜间睡眠欠佳
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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非鼻/眼症状
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
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11.
精力不足
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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12.
口渴
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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13.
工作能力下降
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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14.
疲倦
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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15.
注意力难以集中
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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16.
头痛
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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17.
疲倦不堪
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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实际问题
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
*
18.
因为不得不携带卫生纸或手帕而感到不便
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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19.
需要揉擦鼻/眼
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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20.
需要反复擤鼻涕
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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鼻部症状
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
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21.
鼻不通气/鼻塞
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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22.
流鼻水
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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23.
打喷嚏
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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24.
鼻涕倒流置咽喉
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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眼部症状
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
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25.
眼痒
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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26.
流泪
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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27.
眼痛
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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28.
眼肿
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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情感
在过去7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？
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29.
沮丧
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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30.
不耐烦或内心不安宁
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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31.
易恼怒
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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32.
因症状感到难堪
0-没有困扰
1-几乎没有困扰
2-有些困扰
3-中等程度困扰
4-十分困扰
5-很困扰
6-极度困扰
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鼻部症状评分量表
请按0-3分进行评价
0分为无症状
1分为轻度症状
2分为中度症状
3分为重度症状
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33.
鼻痒
0-无
1-间歇发作
2-可以忍受
3-难以忍受
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34.
打喷嚏
0-无
1-每次3-5个
2-每次6-10个
3-每次≧11个
请评价
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*
35.
鼻塞
0-无
1-偶有鼻塞
2-间歇性和交替性
3-几乎全天用口呼吸
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36.
流清涕
0-无
1-每日≦4次
2-每日5-9次
3-每日≧10次
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