农村老年人养老服务调查问卷

您好！为了解您所在农村养老服务需求与现状，以便更好地为您提供养老服务，我们开展本次问卷调查。此问卷采用匿名方式，所有数据仅用于本研究，请您根据实际情况填写，如果您遇到不方便，不识字等情况，由子女将您情况代填至此问卷。衷心感谢您的支持与配合！

 
一、基本信息
*
1.
1. 性别：
男
女
*
2.
2. 年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
3. 文化程度：
不识字
小学
初中
高中及以上
*
4.
4. 健康状况：
基本健康
患有慢性疾病
生活不能自理
*
5.
5. 居住方式：
与子女共同居住
空巢（子女外出务工）
独居
*
6.
6. 经济来源（可多选）：【多选题】
子女赡养
养老金
自身劳动收入
政府补贴
*
7.
7.您的个人月收入大概是：
1000以下
1000~2000
2000及以上
二、现有养老服务现状与供给
*
8.
1.您目前最大的生活困扰是？（可多选）【多选题】
经济困难
生活无人照顾
身体不好，就医困难
感到孤独
*
9.
2. 您对现有养老服务存在问题？（可多选）【多选题】
设施不足
离家太远
不专业
提供服务的不是你想要
*
10.
3. 您最希望的医疗健康服务是？（可多选）【多选题】
常见病诊治
定期体检
慢性病管理
康复护理
紧急医疗救助
*
11.
4. 您是否有精神慰藉需求？
是
否
*
12.
5. 您最希望的养老模式是？
居家养老
社区养老
机构养老
三、养老服务人才和信息化水平
*
13.
1. 您是否了解本地养老服务政策？
了解
不太了解
不了解
*
14.
2. 您接触过的养老服务人员？
认识的村民
志愿者
专业人员
*
15.
3. 您或您周围的老年人，在使用智能设备时遇到主要困难是（智能手环等）？（可多选）【多选题】
不会，学起来困难
太贵了用不起
觉得没有必要
16.
您对本地养老服务有何建议或想法？ 感谢您的参与！祝您生活愉快！*
问卷星提供技术支持
举报