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T0孕早期患者临床特征B调查问卷
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您好！本问卷旨在收集孕早期患者的临床特征信息，用于临床研究分析。请您根据自身实际情况如实填写，所有信息将严格保密，仅用于研究目的。感谢您的配合与支持！
*
1.
请填写您的ID号
请输入您的患者ID号
*
2.
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3.
请填写您的手机号码
*
4.
本次妊娠为
自然受孕
辅助生殖技术（如IVF-ET）
*
5.
本次妊娠胎数
单胎
双胎
*
6.
若为双胎，是否继续参与本研究
是
否
7.
末次月经：
年
月
日；当前孕周：
周
天
*
*
8.
非标准产科抗磷脂综合征（NCOAPS）判定依据
【多选题】
可多选
抗心磷脂抗体（aCL）低滴度阳性（IgG/IgM 20-39 GPL/MPL）
抗β2糖蛋白I抗体（anti-β2GPI）低滴度阳性（IgG/IgM 20-39 GPL/MPL）
狼疮抗凝物（LA）弱阳性或间歇阳性
非标准抗体谱阳性（如抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体等）
临床表现不完全符合2023 ACR/EULAR分类标准
其他
*
9.
其他NCOAPS判定依据（请注明）
*
10.
抗磷脂抗体检测结果（最近一次）
aCL-IgG（GPL）：
aCL-IgG（GPL）：
aCL-IgM（MPL）：
aCL-IgM（MPL）：
anti-β2GPI-IgG（GPL）：
anti-β2GPI-IgG（GPL）：
anti-β2GPI-IgM（MPL）：
anti-β2GPI-IgM（MPL）：
*
11.
狼疮抗凝物（LA）检测结果
阴性
弱阳性
阳性
未检测
12.
既往妊娠史：孕次
次；产次
次；流产次数
次；不良妊娠次数
次（包括流产、死胎、早产、FGR、子痫前期等）
*
*
13.
既往是否有以下情况
【多选题】
可多选
复发性流产
死胎
早产
胎儿生长受限
重度子痫前期
胎盘早剥
血栓事件
以上均无
*
14.
当前治疗方案
【多选题】
可多选
阿司匹林
低分子肝素
羟氯喹
糖皮质激素
免疫抑制剂
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）
其他
15.
阿司匹林剂量：
mg/日
*
16.
低分子肝素种类：
，剂量：
IU/日
*
17.
羟氯喹剂量：
mg/日
*
18.
糖皮质激素种类：
，剂量：
mg/日
*
*
19.
免疫抑制剂种类（请注明）
*
20.
其他治疗方案（请注明）
*
21.
合并症
【多选题】
可多选
高血压
糖尿病
甲状腺疾病
系统性红斑狼疮（稳定期）
其他自身免疫病
无
*
22.
是否吸烟
从不
偶尔
经常
已戒
*
23.
是否饮酒
从不
偶尔
经常
已戒
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