头颈部肿瘤患者支持性照护需求与心理状况调查

癌症支持性照护需求简表（SCNSSF34中文版）

16.

生理和日常生活方面的需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。

17.

心理方面的需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。

18.

性需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。

19.

患者照顾和支持方面的需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。

20.

卫生系统和信息方面的需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。

自我差异问卷（SDQ）

24.

外貌与形象。请根据您过去一个月的真实情况，选最能描述您状态的选项。1 = 完全一致，2 = 很相似，3 = 相似，4 = 有些相似，5 =不同，6 =很不同，7 =完全不同。

	1	2	3	4	5	6	7
现在我的（外貌/形象）……是我希望拥有的样子（如：面部完整、无明显瘢痕）
现在我的（外貌/形象）……是我希望拥有的样子（如：面部完整、无明显瘢痕）
现在我的（外貌/形象）……是我应该拥有的样子（符合我对正常人外貌的期待）
现在我的（外貌/形象）……是我应该拥有的样子（符合我对正常人外貌的期待）
现在我的（外貌/形象）……是我害怕成为的样子（如：面目有明显改变、难以见人）
现在我的（外貌/形象）……是我害怕成为的样子（如：面目有明显改变、难以见人）

25.

说话与沟通。请根据您过去一个月的真实情况，选最能描述您状态的选项。1 = 完全一致，2 = 很相似，3 = 相似，4 = 有些相似，5 =不同，6 =很不同，7 =完全不同。

	1	2	3	4	5	6	7
现在我的（说话/沟通能力）……是我希望拥有的样子（如：能自然流畅地表达）
现在我的（说话/沟通能力）……是我希望拥有的样子（如：能自然流畅地表达）
现在我的（说话/沟通能力）……是我应该拥有的样子（能正常与他人交流）
现在我的（说话/沟通能力）……是我应该拥有的样子（能正常与他人交流）
现在我的（说话/沟通能力）……是我害怕成为的样子（如：无法发声、被人误解）
现在我的（说话/沟通能力）……是我害怕成为的样子（如：无法发声、被人误解）

26.

家庭与社会角色。请根据您过去一个月的真实情况，选最能描述您状态的选项。1 = 完全一致，2 = 很相似，3 = 相似，4 = 有些相似，5 =不同，6 =很不同，7 =完全不同。

	1	2	3	4	5	6	7
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我希望扮演的样子（如：能正常照顾家庭、胜任工作）
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我希望扮演的样子（如：能正常照顾家庭、胜任工作）
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我应该扮演的样子（承担起应尽的责任和义务）
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我应该扮演的样子（承担起应尽的责任和义务）
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我害怕成为的样子（如：成为家人的负担）
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我害怕成为的样子（如：成为家人的负担）