“上海临床队列”青光眼示范性临床队列研究信息采集表（青光眼生活质量评分）

青光眼生活质量评分（GLQ-15）
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1.
您的姓名是：
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2.
您阅读报纸的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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3.
您天黑后行走的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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4.
您夜间看东西的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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5.
您行走在不平坦道路上的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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6.
您适应较强灯光的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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7.
您适应较昏暗灯光的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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8.
您从亮处到暗处看清东西，或者从暗处到亮处看清东西的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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9.
您走路被东西绊到的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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10.
您看到物品从侧方过来的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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11.
您过马路的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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12.
您走台阶的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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13.
您走路碰撞到东西的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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14.
您观察距离需要通过自身足长或步长来估计的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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15.
您寻找掉在地上东西的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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16.
您看清人面孔的情况是?
A. 完全没有困难/从不
B. 轻度困难/偶尔
C. 中等困难/时常
D. 较大的困难/经常
E. 极大的难度，几乎无法完成/几乎总是这样
F. 我不做这件事不是因为眼睛的问题
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