老年人信息登记表

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
3.
请输入您的手机号码：
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4.
家属姓名：
5.
请输入您家属的手机号码：
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6.
常住类型
户籍
非户籍
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7.
民族
汉族
少数民族
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8.
血型
A型
B型
O型
AB型
不详
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9.
血型:RH阴性
否
是
不详
*
10.
文化程度
文盲及半文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大学专科及以上
不详
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11.
婚姻情况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
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12.
健康状况
问卷星提供技术支持
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