甘肃省定西市临洮县宫颈癌风险评估调查问卷[3]
(红旗乡/上营乡/峡口镇/站滩乡/漫洼乡
/连湾乡/窑店镇/康家集乡/南屏镇)

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1.
您的姓名：
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2.
您的年龄：（35-64岁妇女） （从35到64）
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3.
您的联系电话：
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4.
您的民族：
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5.
您的居住地：（例：甘肃省定西市临洮县XXX乡/镇XXX村或文庙巷社区卫生服务中心XX社区/XX村）
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6.
您的身份证号码：
*
7.

您的最高学历：

小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学本科
研究生及以上
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8.
您目前的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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9.

您的首次性生活年龄是否小于18岁？

是
否
*
10.

截止目前性伴侣是否2个及以上？

是
否
*
11.

您第一次怀孕的年龄（周岁）

未怀孕
≤18岁
19-24岁
≥25岁
*
12.

您是否流产过≥2次？

是
否
*
13.

您生育的孩子数量？

0个
1-2个
≥3个
*
14.

您是否长期（半年及以上）口服避孕药？

是
否
*
15.

您是否已经接种HPV疫苗？

是
否
*
16.

您是否每周吸烟≥3天？

是
否
*
17.

您在过去1年内是否有反复阴道炎的病史？

是
否
*
18.

您的母亲或姐妹是否患过宫颈癌？

是
否
*
19.

您三年内是否接受过宫颈癌筛查且结果正常？

是
否
不确定
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