| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 |
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| 1.当血液检查不合格时，我会寻找原因 |
1.当血液检查不合格时，我会寻找原因 | | | | |
| 2.我会选择导致血液检查不理想的原因并加以改进 |
2.我会选择导致血液检查不理想的原因并加以改进 | | | | |
| 3.即使在外饮食我也会选择符合饮食原则的食物(比如低钠、低钾、低磷) |
3.即使在外饮食我也会选择符合饮食原则的食物(比如低钠、低钾、低磷) | | | | |
| 4.我会特意选择含钾较低的蔬菜、水果食用 |
4.我会特意选择含钾较低的蔬菜、水果食用 | | | | |
| 5.我能完成动静脉内瘘的护理 |
5.我能完成动静脉内瘘的护理 | | | | |
| 6.当我对于肾脏疾病有疑问时我会主动询问他人（比如医护人员、家人、朋友或病友） |
6.当我对于肾脏疾病有疑问时我会主动询问他人（比如医护人员、家人、朋友或病友） | | | | |
| 7.当我出现不舒适的症状时，会思考是什么导致这些症状及症状是何时发生的 |
7.当我出现不舒适的症状时，会思考是什么导致这些症状及症状是何时发生的 | | | | |
| 8.我会按照医护人员的指导，将青菜烫过再烹调 |
8.我会按照医护人员的指导，将青菜烫过再烹调 | | | | |
| 9.透析之前我会事先清洁穿刺部位 |
9.透析之前我会事先清洁穿刺部位 | | | | |
| 10.我会控制液体的摄入，使每天的体重增加不超过 1公斤 |
10.我会控制液体的摄入，使每天的体重增加不超过 1公斤 | | | | |
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| 从不 | 偶尔 | 经常 | 总是 |
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| 11.我会通过与护士的核对来确定透析机上的超滤量、血流速度和温度色丁只设定值是否正确 |
11.我会通过与护士的核对来确定透析机上的超滤量、血流速度和温度色丁只设定值是否正确 | | | | |
| 12.当我食用含磷较多的食物时会酌情增加降磷的药物 |
12.当我食用含磷较多的食物时会酌情增加降磷的药物 | | | | |
| 13.当我对于肾脏病症有疑问时，会主动从书籍、录影带、电视/网络中寻求与肾病相关的信息 |
13.当我对于肾脏病症有疑问时，会主动从书籍、录影带、电视/网络中寻求与肾病相关的信息 | | | | |
| 14.透析前，如果有必要，我会与医护人员探讨透析机上我所期待的血流速度和温度 |
14.透析前，如果有必要，我会与医护人员探讨透析机上我所期待的血流速度和温度 | | | | |
| 15.透析时，我会与医务人员一起决定穿刺部位 |
15.透析时，我会与医务人员一起决定穿刺部位 | | | | |
| 16.当我口渴想喝水时，我仍会想办法控制水分的摄入量 |
16.当我口渴想喝水时，我仍会想办法控制水分的摄入量 | | | | |
| 17.我能自在地和医护人员诉说我心里上的困扰 |
17.我能自在地和医护人员诉说我心里上的困扰 | | | | |
| 18.我会借助一些活动来减少透析所带来的心理困扰 |
18.我会借助一些活动来减少透析所带来的心理困扰 | | | | |
| 19.透析前，我会主动告诉医生我想要透多少供医生参考 |
19.透析前，我会主动告诉医生我想要透多少供医生参考 | | | | |
| 20.我会寻求他人的帮助，减少透析所带来的情绪问题 |
20.我会寻求他人的帮助，减少透析所带来的情绪问题 | | | | |
