头颈癌患者术后复查调查问卷

填写说明

1. 所有项目如实填写,必填项不得空缺,可选项按需勾选

2. 填写时长:5分钟内完成,适配问卷星在线填写

3. 患者自评项需结合自身实际感受如实填写,医护填写项需核对检查报告、手术记录,确保数据准确;血液检查需明确异常项目及对应数值,无异常填“无”;影像学检查编号需如实填写,便于报告调取及随访追溯。

一、患者基础信息(医护/患者填写)
*
1. 姓名
*
2. 性别:
3. 年龄:*
*
4. 手术日期
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5. 本次复查日期
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7. 联系方式
*
8. 联系地址
9. 身高:cm 体重:kg*
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