失能风险评估（3分钟版）

本评估由最了解父母近况的家人填写，约3分钟。评估综合采用国际通行的老年健康筛查工具（SARC-F、MNA-SF、AD8等），结果为健康风险提示，不构成医疗诊断。
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1.
父母的年龄？（不计分）
A.60—69岁
B.70—79岁
C.80岁以上
D.50—59岁
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2.
父母目前居住状态？（不计分）
A.老两口同住
B.独居
C.与子女同住
D.其他
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3.
父母提起5公斤重物（约一桶食用油）是否费力？
A.不费力
B.有点费力
C.很费力/做不到
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4.
父母步行穿过一个房间是否费力？
A.不费力
B.有点费力
C.很费力/做不到
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5.
 父母从椅子上站起来是否需要用手撑扶？
A.不需要
B.需要撑一下
C.需要人扶
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6.
父母爬一层楼梯（约10级台阶）是否费力？
A.不费力
B.有点费力
C.很费力/做不到
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7.
过去一年父母是否跌倒过？
A.没有
B.1—3次
C.4次及以上
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8.
近三个月父母是否因食欲差、消化问题或咀嚼吞咽困难而进食减少？
A.没有
B.略有减少
C.明显减少
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9.
近三个月父母体重是否非自愿下降？（短期内明显变瘦）
A.没有
B.下降1—3公斤
C.下降3公斤以上
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10.
父母日常肉、蛋、奶、豆制品的摄入频率？（蛋白质摄入情况）
A.每天都有
B.隔天有
C.很少吃
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11.
父母是否明显消瘦（或BMI低于21）？
A.否
B.有点消瘦
C.明显消瘦
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12.
父母是否存在便秘、腹泻等肠道问题的长期困扰？
A.没有
B.偶尔
C.经常
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13.
近一年父母是否经常反复询问同一问题、忘记约定？
A.没有
B.偶尔
C.经常
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14.
父母是否出现算错账、管理钱财困难的情况？
A.没有
B.偶尔
C.经常
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15.
 父母是否在熟悉的地方迷路，或搞不清日期？
A.没有
B.偶尔
C.经常
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16.
父母家中浴室/卫生间是否有扶手和防滑垫？（0分）（1分）（2分）
A.都有
B.只有一样
C.都没有
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17.
 父母夜间起床的路径是否有夜灯、无门槛杂物和松动地毯？
A.安全
B.部分有隐患
C.明显有隐患
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18.
您最担心父母哪方面的问题？（不计分）【多选题】
A.跌倒摔伤
B.突然大病
C.记性变差
D.独自就医
E.营养跟不上
F.其他____
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19.
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