健康信念模式联合同伴支持对卵巢癌（OC）术后患者的护理效果研究问卷
问卷说明
尊敬的病友：
您好！我们正在进行一项关于健康信念模式联合同伴支持对卵巢癌术后患者的护理效果研究。问卷为匿名调查，所有数据仅用于研究分析。问卷分为[干预前]、[干预后2个月]两个阶段，本次为干预前调查。填写大约需要10-15分钟，答案没有对错之分，请根据自身实际情况如实填写，衷心感谢您的理解、支持与配合！祝您身体康健，早日康复！
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健康信念模式联合同伴支持对卵巢癌（OC）术后患者的护理效果研究问卷
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第一部分：一般资料调查
*
1.
您的性别：
男（不符合纳入标准，问卷终止）
女
*
2.
您的年龄（纳入标准：18～75岁）
*
3.
您的教育程度
初中及以下
中专或高中
大专或以上
*
4.
卵巢癌分期
I期
II期
III期
IV期
*
5.
治疗方式
姑息治疗（不符合纳入标准，问卷终止）
手术治疗
第二部分：
自我护理能力测定量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)
*
6.
请根据您最近一段时间的感受，选择最符合您情况的选项。
非常像我
有一些像我
没有意见
有一些不像我
非常不像我
1假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固定的生活习惯
1假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固定的生活习惯
2我喜欢自己
2我喜欢自己
3我时常感到无法按照自己想要的方式来照顾自己的健康
3我时常感到无法按照自己想要的方式来照顾自己的健康
4 我的健康变差时，我会去找一些需要的常识来改善健康
4 我的健康变差时，我会去找一些需要的常识来改善健康
5 我对于自己为了维持健康所做的一些事情感到自豪
5 我对于自己为了维持健康所做的一些事情感到自豪
6 我常会疏忽自己的需要
6 我常会疏忽自己的需要
7我知道自己的优点和缺点
7我知道自己的优点和缺点
8我无法照顾自己时，我会找人帮忙
8我无法照顾自己时，我会找人帮忙
9我会做一些新的计划（例如与健康有的）
9我会做一些新的计划（例如与健康有的）
10我时常会放弃些对我健康有好处的事情
10我时常会放弃些对我健康有好处的事情
非常像我
有一些像我
没有意见
有一些不像我
非常不像我
11我会使用一些过去使用有效的家庭秘方，而不找医护人员帮忙
11我会使用一些过去使用有效的家庭秘方，而不找医护人员帮忙
12我可以自己做决定（例如与健康有关的）
12我可以自己做决定（例如与健康有关的）
13我会做一些活动以避免生病
13我会做一些活动以避免生病
14我努力使自己变得更好（例如健康）
14我努力使自己变得更好（例如健康）
15我吃均衡的饮食
15我吃均衡的饮食
16我会抱怨那些对我造成困扰的事情，但是我很少用行动去改善它
16我会抱怨那些对我造成困扰的事情，但是我很少用行动去改善它
17我会找一些方法来照顾我的健康
17我会找一些方法来照顾我的健康
18 我期望能达到最好的健康状况
18 我期望能达到最好的健康状况
19我有问题时，我都需要专家来告诉我怎么做
19我有问题时，我都需要专家来告诉我怎么做
20为维持我的健康，所用来照顾自己的时间都是有价值的
20为维持我的健康，所用来照顾自己的时间都是有价值的
非常像我
有一些像我
没有意见
有一些不像我
非常不像我
21我会实行自己所做的决定（例如与健康有关的）
21我会实行自己所做的决定（例如与健康有关的）
22我没有兴趣了解自己的身体机能
22我没有兴趣了解自己的身体机能
23假如我对自己不好，我就不能对别人好
23假如我对自己不好，我就不能对别人好
24我了解自己的身体机能
24我了解自己的身体机能
25我很少实行有关健康的活动
25我很少实行有关健康的活动
26我是自己的好朋友
26我是自己的好朋友
27我给自己很好的照顾
27我给自己很好的照顾
28我偶尔才会想到要促进自己的健康
28我偶尔才会想到要促进自己的健康
29我会安排自己休息及运动的时间
29我会安排自己休息及运动的时间
30我有兴趣了解各种疾病的过程以及它们对我的影响
30我有兴趣了解各种疾病的过程以及它们对我的影响
非常像我
有一些像我
没有意见
有一些不像我
非常不像我
31我觉得生命是一件欢喜的事情
31我觉得生命是一件欢喜的事情
32我觉得自己对家庭的运作没有什么贡献
32我觉得自己对家庭的运作没有什么贡献
33我会对自己的行为负责
33我会对自己的行为负责
34我对别人很少有贡献
34我对别人很少有贡献
35我生病的前几天，我都会事先知道我可能哪里有问题
35我生病的前几天，我都会事先知道我可能哪里有问题
36经过这几年来的经验我已经知道做什么事情可以使自己更舒服
36经过这几年来的经验我已经知道做什么事情可以使自己更舒服
37我知道吃哪些事物可以维持我的健康
37我知道吃哪些事物可以维持我的健康
38我有兴趣了解我自己的身体及它的机能
38我有兴趣了解我自己的身体及它的机能
39有时候当我感觉生病了，我会疏忽这种感觉且希望它自动消失
39有时候当我感觉生病了，我会疏忽这种感觉且希望它自动消失
40我会找一些相关的知识来照顾自己
40我会找一些相关的知识来照顾自己
41我感觉我是家庭中重要的一分子
41我感觉我是家庭中重要的一分子
42我记得我最近一次健康检查的时间，下次还会去做检查
42我记得我最近一次健康检查的时间，下次还会去做检查
43我了解我自己和自己的需要
43我了解我自己和自己的需要
第三部分：
卵巢癌治疗功能评价系统（Functional Assessment of Cancer Therapy-Ovarian ,FACT-O)
请根据您过去一周的感受，选择最符合您情况的选项。
*
7.
生理状况
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
Gp1我精神不好
Gp1我精神不好
Gp2我感到恶心
Gp2我感到恶心
Gp3因为我身体不好，我满足家庭的需要有困难
Gp3因为我身体不好，我满足家庭的需要有困难
Gp4我感到疼痛
Gp4我感到疼痛
Gp5治疗的副作月使我感到烦恼
Gp5治疗的副作月使我感到烦恼
Gp6我觉得病了
Gp6我觉得病了
Gp7我因病被迫要卧床休息
Gp7我因病被迫要卧床休息
*
8.
社会／家庭状况
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
Gs1我和朋友们很亲近
Gs1我和朋友们很亲近
Gs2我在感情上得到家人的支持
Gs2我在感情上得到家人的支持
Gs3我得到朋友的支持
Gs3我得到朋友的支持
Gs4我的家人已能正视我患病这一事实
Gs4我的家人已能正视我患病这一事实
Gs5我满意家人间对我疾病的沟通方式
Gs5我满意家人间对我疾病的沟通方式
Gs6我与配偶（或给我主要支持人）很亲近
Gs6我与配偶（或给我主要支持人）很亲近
*
9.
情感状况
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
Ge1我感到悲伤
Ge1我感到悲伤
Ge2我满意自己处理疾病的方式
Ge2我满意自己处理疾病的方式
Ge3在与疾病的抗战中，我越来越感到失望
Ge3在与疾病的抗战中，我越来越感到失望
Ge4我感到紧张
Ge4我感到紧张
Ge5我担心我可能会去世
Ge5我担心我可能会去世
Ge6我担心自己的病情会恶化
Ge6我担心自己的病情会恶化
*
10.
功能状况
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
Gf1我能够工作（包括在家做事）
Gf1我能够工作（包括在家做事）
Gf2我的工作（包括在家做事）令我有成就感
Gf2我的工作（包括在家做事）令我有成就感
Gf3我能够享受生活
Gf3我能够享受生活
Gf4我已能面对自己的疾病
Gf4我已能面对自己的疾病
Gf5我睡得很好
Gf5我睡得很好
Gt6我在享受我常做的娱乐活动
Gt6我在享受我常做的娱乐活动
Gf7我对现在的生活质量感到满意
Gf7我对现在的生活质量感到满意
*
11.
附加关注
一点也不符合
有一点符合
有些符合
相当符合
非常符合
O1我的腹部有肿胀现象
O1我的腹部有肿胀现象
C2我的体重在下降
C2我的体重在下降
C3我能控制我的大便
C3我能控制我的大便
O2我一直有呕吐现象
O2我一直有呕吐现象
B5脱发使我烦恼
B5脱发使我烦恼
C6我的食欲好
C6我的食欲好
C7我喜欢我的外表
C7我喜欢我的外表
BMT5我可以自己在附远活动
BMT5我可以自己在附远活动
B9我能够感到自己像个女人
B9我能够感到自己像个女人
03我的腹部绞痛
03我的腹部绞痛
BL4我对性生活有兴趣
BL4我对性生活有兴趣
BMT7我担心我生孩子的能力
BMT7我担心我生孩子的能力
第四部分：焦虑抑郁情绪水平
*
12.
焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）
从无
有时
经常
持续
1我感到比往常更加神经过敏和焦虑
1我感到比往常更加神经过敏和焦虑
2我无缘无故感到担心
2我无缘无故感到担心
3我容易心烦意乱或感到恐慌
3我容易心烦意乱或感到恐慌
4我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
4我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
5我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
5我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
6我的四肢抖动和震颤
6我的四肢抖动和震颤
7我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
7我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
8我感到无力且容易疲劳
8我感到无力且容易疲劳
9我感到很平静，能安静坐下来
9我感到很平静，能安静坐下来
10我感到我的心跳较快
10我感到我的心跳较快
从无
有时
经常
持续
11我因阵阵的眩晕而不舒服
11我因阵阵的眩晕而不舒服
12我有阵阵要昏倒的感觉
12我有阵阵要昏倒的感觉
13我呼吸时进气和出气都不费力
13我呼吸时进气和出气都不费力
14我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
14我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15我因胃痛和消化不良而苦恼
15我因胃痛和消化不良而苦恼
16我必须时常排尿
16我必须时常排尿
17我的手总是很温暖而干燥
17我的手总是很温暖而干燥
18我觉得脸发烧发红
18我觉得脸发烧发红
19我容易入睡，晚上休息很好
19我容易入睡，晚上休息很好
20我做恶梦
20我做恶梦
*
13.
抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）
从无
有时
经常
持续
1我觉得闷闷不乐，情绪低沉
1我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2我觉得一天中早晨最好
2我觉得一天中早晨最好
3一阵阵哭出来或觉得想哭
3一阵阵哭出来或觉得想哭
4我夜间睡眠不好
4我夜间睡眠不好
5我吃饭像平时一样多
5我吃饭像平时一样多
6与异性密切接触时和以往一样愉快
6与异性密切接触时和以往一样愉快
7我到体重在减轻
7我到体重在减轻
8我有便秘的烦恼
8我有便秘的烦恼
9我的心跳比平时快
9我的心跳比平时快
10我无故感到疲劳
10我无故感到疲劳
从无
有时
经常
持续
11我的头脑像往常一样清楚
11我的头脑像往常一样清楚
12我觉得经常做的事情不感到困难
12我觉得经常做的事情不感到困难
13我觉得不安，难以保持平静
13我觉得不安，难以保持平静
14我对未来感到有希望
14我对未来感到有希望
15我比平时更容易生气激动
15我比平时更容易生气激动
16我觉得决定什么事很容易
16我觉得决定什么事很容易
17我感到自己是有用的，别人需要我
17我感到自己是有用的，别人需要我
18我的生活过得很有意思
18我的生活过得很有意思
19假若我死了别人会过得更好
19假若我死了别人会过得更好
20平常感兴趣的事，我仍然感兴趣
20平常感兴趣的事，我仍然感兴趣
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