江西省残疾人托养服务机构调查问卷

尊敬的机构负责人：

       您好！本问卷旨在了解残疾人托养服务机构运营现状，为编制《残疾人寄宿制托养服务规范》江西省地方标准提供依据，请您根据实际情况填写，感谢您的参与！
一、机构基本信息
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1.
机构全称: 
*
2.
您目前在机构的任职: 
3.
机构成立时间： 年月日。*
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4.
机构性质:
社会福利机构
医疗机构
其他（请注明： ）
*
5.
机构运营方式:
公建公营
公建民营
民建公助
民建民营
其他（请注明:）
*
6.
机构业务主管部门:
民政
残联
卫健
其他（请注明: ）
*
7.
机构工作人员是否有正式编制:
有
无
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8.
机构所处区域:
城市
乡镇
农村
*
9.
机构所在地区：
南昌市
九江市
景德镇市
萍乡市
新余市
鹰潭市
赣州市
宜春市
上饶市
吉安市
抚州市
赣江新区
*
10.
机构所在楼层:
三层以下（含三层）
四层以上（含四层）
11.
机构建筑面积： 平方米， 其中开展托养服务的业务用房面积: 平方米。*
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12.
机构单人间使用面积是否达到10平方米？
是
否
*
13.
机构合居型居室人均可使用面积是否达到5平方米？
是
否
14.
机构总床位数: 张，其中残疾人托养服务业务可用床位数: 张。*
15.
机构现有的工作人员: 人，其中行政管理人员: 人、专业技术人员: 人、工勤人员： 人。*
16.
机构现有服务对象共有: 人，其中残疾人:人。*
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17.
机构是否向残疾人托养服务对象收费（不含政府补贴及购买服务）？
是
否
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18.
机构服务经费的主要来源有哪些？（可多选）【多选题】
财政全额拨款
政府购买服务
机构自筹
社会定向捐赠
其他（请注明： ）
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19.
机构服务形式有哪些？（可多选）【多选题】
寄宿制
日间照料
居家
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20.
机构开展残疾人托养服务有多长时间？
不足1年
1-3年
4-5年
6年及以上
二、机构设施设备及人员资质情况
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21.
机构现有的功能性场所有哪些？（可多选）【多选题】
起居室
文体活动室
就餐区
户外活动区
其他（请注明:）
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22.
机构现有的设施设备有哪些？（可多选）【多选题】
无障碍设施（如无障碍扶手、坡道、卫生间等）
安全防护设备（如紧急呼叫系统、消防系统等）
养护起居设备（如护理床、坐便器、空调、电视等）
护理服务设备（如血压仪、体温计、血糖仪等）
文体活动设备（如音响、投影仪等）
其他（请注明:）
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23.

机构管理人员是否持有与岗位相关的职业资格证书（如医师、护师、社会工作师、心理咨询师等）？

是
否
*
24.

机构专业技术人员是否持有与岗位相关的职业资格证书（如医师、护师、社会工作师、心理咨询师等）？

是
否
*
25.

机构工勤人员是否持有与岗位相关的证书（如水电工、护工、健康证等）？

是
否
*
26.
机构工作人员每年是否安排参加业务培训？
是
否
三、机构提供服务情况
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27.

机构目前提供的服务有哪些？（可多选）

【多选题】
生活照料服务
护理服务
生活自理能力训练
社会适应能力训练
运动功能训练
职业康复与劳动技能训练
辅助性就业
文体活动
心理支持
转介服务
其他（请注明:）
*
28.
服务对象每天是否开展户外活动？
是
否
四、机构服务流程情况
*
29.

目前申请寄宿制托养服务的残疾人需要满足哪些条件？（可多选）

【多选题】
户籍在本地
持有效残疾人证
年满16周岁到法定退休年龄
无传染性疾病，且其他疾病经过治疗已趋稳定
属于智力、精神或重度肢体残疾人
特殊困难家庭中的残疾人
本人及其监护人有明确意愿与需求，且经评估适宜接受寄宿制托养服务
其他条件（请注明:）
*
30.

入托前，残疾人或其监护人需要向机构提交哪些申请材料?（可多选）

【多选题】
户口本复印件（本人页和户主页）
身份证复印件（本人和监护人）
残疾人证复印件
专业医疗机构的诊断证明
近三个月的体检报告
其他材料（请注明:）
*
31.

入托前，机构是否会对申请入托的残疾人进行评估？

是
否
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32.
正式入托前是否"试入托"（观察期）？
是
否
*
33.
正式入托是否签订托养协议？
是
否
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34.

托养协议由哪几方签订？（可多选）

【多选题】
入托残疾人
入托残疾人监护人
托养服务机构
其他（请注明:）
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35.
机构是否为服务对象制定个别化服务方案？
是
否
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36.

机构服务结束的情形有哪些?（可多选）

【多选题】
根据协议，服务期满且不续签的
服务对象及其监护人主动提出中止服务的
服务对象死亡的
服务对象身体/精神状态改变及其他经评估不适宜继续服务的
转介出去的
其他（请注明:）
五、托养服务机构服务评价情况
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37.

机构服务人员是否开展服务质量自评？

是
否
*
38.
机构是否对服务人员进行绩效考核？
是
否
*
39.
机构是否对服务对象或其监护人开展满意度测评？
是
否
*
40.

机构是否有服务改进措施？

是
否
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