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高原空间站短时体验问卷
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1.
您当前所处高原空间站位置（请询问陪同工作人员）
点击获取您的位置
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄段
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60岁以上
*
4.
您是否世居高原人群（世居海拔>3000m地区）
是，我是高原本地居民
否，我是平原人群
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5.
您来自于哪里
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6.
您来到高原多久了
不到1个星期
不到1个月
不到3个月
超过3个月
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7.
您之前是否来过高原（海拔>3000m地区）
是
否
*
8.
您上一次来高原是什么时候（大概年月即可）
*
9.
您进入本空间站前是否有高原反应症状
无任何不适
轻度头痛头晕，食欲不振，但不影响正常活动
中度头痛头晕，恶心呕吐，心慌气短
重度头痛头晕，频繁呕吐，丧失行动能力
*
10.
您在进入高原空间站后，身体状况是否得到改善
无任何改善
高原反应症状得到一定缓解
高原反应症状得到完全消除
进入前无明显高反，进入后感觉舒适
*
11.
您来自于哪里
*
12.
您来到高原空间站的
缘由？
为了缓解从平原返回高原后产生的高原反应
为了缓解进入更高海拔产生的高原反应
为治疗或缓解慢性高原病症状
其他
*
13.
您进入本高原空间站前的高原反应症状
无任何高原反应症状
轻度头痛头晕，食欲不振，但不影响正常活动
中度头痛头晕，恶心呕吐，心慌气短
重度头痛头晕，频繁呕吐，丧失行动能力
*
14.
您在进入高原空间站后，身体状况有什么变化
高原反应症状得到完全消除
高原反应症状得到一定缓解
无任何改善
进入前无明显高反，进入后感觉舒适
反而出现“晕氧”等不适现象（如头晕、嗜睡、乏力、反应变慢等）
*
15.
您
希望
治疗或
缓解哪种慢性高原病症状？
【多选题】
慢性高原病综合征（长期疲乏、头痛头晕、记忆力减退）
高原红细胞增多症（血液指标异常，面色口唇紫红）
高原性心血管异常（高原高血压、心脏病相关症状）
与缺氧相关的严重睡眠障碍（长期失眠、睡眠呼吸紊乱）
其他
*
16.
进入高原空间站后，您感到慢性高原疾病改善程度是？
【多选题】
显著改善：症状基本消失或极大缓解，身体感受轻松
略有改善：症状有轻微好转，但变化不大
几乎无改善：症状与入住前相比没有明显变化
反而不适：如晕氧或原有症状加重
*
17.
您进出本空间站使用过渡舱时是否有不适症状
无任何不适反应
轻微耳闷，但基本可以忽略
明显耳闷，短暂失去听觉
耳朵刺痛，无法忍受
*
18.
您进出本空间站使用过渡舱时的可接受度
完全无法接受
较难接受
略不接受
勉强接受
比较接受
完全可以接受
*
19.
您在高原空间站内的体验海拔高度（请询问陪同工作人员）
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