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患者就医投诉反馈表单
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尊敬的患者您好，非常感谢您抽出宝贵时间填写此投诉反馈表单。您的反馈对我们改进医疗服务质量至关重要。请您根据实际就医情况如实填写，我们将认真对待每一条意见和建议。
*
1.
您是否同意上述知情同意书内容
同意
不同意
*
2.
患者基本信息
姓名：
姓名：
性别：
性别：
年龄：
年龄：
联系电话：
联系电话：
电子邮箱：
电子邮箱：
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3.
您的常住地址
*
4.
您本次就医的医院名称
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5.
医院所在地区
*
6.
您本次就医的科室名称
*
7.
您本次就医的日期
*
8.
您本次就医的类型
门诊
住院
急诊
体检
其他
9.
若选择其他就医类型，请说明
*
10.
您投诉的主要问题类型
医疗质量
服务态度
就医环境
收费问题
流程便捷性
药品/耗材问题
其他
11.
若选择其他问题类型，请说明
*
12.
您投诉的具体方面（可多选）
【多选题】
医生诊疗水平
护士护理服务
医生沟通解释
护士沟通解释
医院清洁卫生
病房/诊室噪音
医疗费用明细
收费标准合理性
挂号排队时间
候诊时间
检查预约等待时间
取药等待时间
药品疗效
药品不良反应
耗材质量
其他
13.
若选择其他具体方面，请说明
*
14.
请详细描述您遇到的具体问题和经过
*
15.
您对本次就医体验的整体满意度
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
*
16.
基于本次就医体验，您向亲友推荐我院的可能性有多大
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17.
如您有相关证据（如票据、照片等），请上传
【最多可上传5个文件】
点击上传
*
18.
您希望我们如何处理您的投诉
电话回复解释
书面回复说明
安排相关人员当面沟通
问题整改并反馈结果
其他
19.
若选择其他处理方式，请说明
*
20.
您是否希望对投诉处理结果进行跟踪反馈
是
否
21.
对于改善我院医疗服务，您还有其他的意见或建议吗
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