第十二师第五中学学生家庭经济情况调查问卷
问卷说明
亲爱的同学和家长：
您好！
为精准开展家庭经济困难学生认定及资助评审工作，切实保障资助工作公平、公正、暖心、精准，现全面了解学生家庭真实经济状况。本次调查所填信息仅用于困难认定与资助评选，全程严格保密，请您如实、认真填写。您的每一项真实反馈，都将成为学校精准帮扶、合理资助的重要依据，感谢您的理解、配合与支持！
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第十二师第五中学学生家庭经济情况调查问卷
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1.
学生姓名：
*
2.
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
七年级
*
3.
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
*
4.
家庭总人口
1人
2人
3人
4人
5人
6人及以上
*
5.
孩子父母就业状态
父母均有固定工作
父亲有稳定工作，母亲无
母亲有稳定工作，父亲无
父母均无固定工作
*
6.
家庭经济收入来源
务农
外出务工
个体经营
企业单位
退休金/低保
机关/事业单位
无固定收入
其他
*
7.
家庭人均年收入
6000元及以下
6001-12000元
12001-20000元
20001-30000元
30001-40000元
40001-50000元
50000元及以上
*
8.
家庭成员健康情况（含学生本人)
全体身体健康
有慢性病患者
有重大疾病患者
有残疾成员（持残疾证）
*
9.
家庭是否存在以下支出负担
【多选题】
家庭成员重大疾病长期医疗支出
残疾成员专人护理/康复支出
3名及以上子女在校就读教育支出
单亲家庭独自抚养子女支出
因灾/意外事故/赔偿支出
房贷/车贷等大额债务支出
其他大额债务支出
无负担
*
10.
是否属于以下特殊困难群体
脱贫家庭学生（原建档立卡家庭学生）
脱贫不稳定家庭学生（原建档立卡家庭学生）
突发严重困难家庭学生
边缘易致贫家庭学生
城乡低保学生
低保边缘人口
特困救助学生
支出型困难家庭学生
其他低收入家庭学生
孤儿学生
事实无人抚养儿童
残疾学生
残疾人子女学生
其他（不属于）
*
11.
结合家庭实际情况，是否申请本次学校学生资助
是，申请相关资助
否，暂无需申请
评价对象得分
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