留守儿童健康与社会适应调查问卷

亲爱的同学：
你好！这是一份关于留守儿童健康与社会适应情况的调查问卷。你的回答仅供学术研究使用，我们将严格保密，请根据实际情况放心填写。谢谢你的配合！
第一部分：基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
目前学习阶段
小学阶段
初中阶段
*
3.
你父母外出打工情况
父亲外出打工
母亲外出打工
父母均外出打工
父母均在家
*
4.
父母外出打工的时间
不到1年
1-3年
3-5年
5年以上
*
5.
现在主要谁照顾你：
（外）祖父母
其他亲属
哥哥/姐姐
自己单独生活
其他
*
6.
你和外出打工的父母多久联系一次：
每天
每周2-3次
每周1次
很少联系
*
7.
你觉得家里的经济情况：
较好
一般
比较困难
第二部分：健康状况调查
*
8.
请根据你最近一个月的情况填写
从不偶尔有时经常
我经常感到头痛或身体不舒服
我经常感到头痛或身体不舒服
我觉得自己容易疲劳
我觉得自己容易疲劳
我晚上睡不好觉
我晚上睡不好觉
我常常感到紧张
我常常感到紧张
我觉得自己做事没有兴趣
我觉得自己做事没有兴趣
我觉得自己不如别人我对未来感到没有希望
我觉得自己不如别人我对未来感到没有希望
我觉得自己心情不好
我觉得自己心情不好
第三部分：心理韧性调查
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9.
请根据你的真实想法填写
很不同意不同意一般同意很同意
遇到困难时，我能够坚持不放弃
遇到困难时，我能够坚持不放弃
我能够适应生活中的变化
我能够适应生活中的变化
我相信自己可以解决问题
我相信自己可以解决问题
即使遇到挫折，我也能很快振作起来
即使遇到挫折，我也能很快振作起来
我对未来充满信心
我对未来充满信心
我有朋友或家人可以倾诉
我有朋友或家人可以倾诉
我觉得自己是一个坚强的人
我觉得自己是一个坚强的人
即使父母不在身边，我也能照顾好自己
即使父母不在身边，我也能照顾好自己
第四部分：社会适应调查
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10.
请根据你最近三个月的情况填写
完全不符合不太符合基本符合完全符合
我能够按时完成作业
我能够按时完成作业
我在课堂上能够认真听讲
我在课堂上能够认真听讲
我遵守学校的纪律
我遵守学校的纪律
我和同学相处融洽
我和同学相处融洽
我有好朋友可以一起玩
我有好朋友可以一起玩
老师对我很关心
老师对我很关心
遇到困难时，我愿意向别人求助
遇到困难时，我愿意向别人求助
我能够控制自己的情绪
我能够控制自己的情绪
第五部分：家庭与学校支持感知
*
11.
请根据你的内心感受完成填写
完全不符合不太符合基本完全符合
父母虽然在外打工但仍然关心我的学习
父母虽然在外打工但仍然关心我的学习
父母会打电话询问我的学习情况
父母会打电话询问我的学习情况
监护人很照顾我
监护人很照顾我
学校有专门关心留守儿童的活动
学校有专门关心留守儿童的活动
学校环境让我温暖
学校环境让我温暖
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