室早（速）

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
住院号
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5.
手术日期（年/月/日）
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6.
导管厂家
强生
雅培
微创
冷冻
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7.
诊断
*
8.
ECG
点击上传
*
9.
室性心律负荷（%）
*
10.
初发or复发
初发
复发
*
11.
心衰？
是
否
*
12.
LVEF
*
13.
心肌病（如是需填写诊断）
否
是
*
14.
吸烟史
是
否
*
15.
饮酒史
是
否
*
16.
高血压病史
是
否
*
17.
晕厥史
是
否
*
18.
糖尿病病史
是
否
*
19.
冠心病病史
是
否
*
20.
卒中病史
是
否
*
21.
CKD病史
是
否
22.
瓣膜病变
*
23.
消融靶点
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24.
靶点图＋电位图
点击上传
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25.
术者
*
26.
一助
27.
特殊情况备注
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