2025年新生家庭情况及适应性调查问卷

1.
姓名
2.
 籍贯
3.
联系方式
*
4.
你的家庭结构是什么?【多选题】
完整家庭（父母健在且共同生活）
单亲家庭
离异重组家庭
孤儿
留宿家庭（父母长期在外工作）
其他（请说明）
*
5.
你的家庭主要经济来源【多选题】
父母工资/薪金
务农收入
个体经营/创业收入
退休金/养老金
政府补助/低保
其他（其说明）
*
6.
你家庭的月均总收入约为
3000元以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
*
7.
您的家庭是否存在特殊经济困难（可多
选）
【多选题】
无
家庭成员有重大疾病，长期需要医疗 支出
单亲家庭且收入较低
建档立卡贫困户
其他（请说明）
*
8.
成长过程中，你是否曾经历过以下情况
（可多选）
【多选题】
家庭重大变故
校园欺凌（被同学欺负、孤立等）
严重意外事故（如车祸、重伤等）
目睹重大恶性事件（如暴力冲突、伤 亡现场等）
其他（请说明）
*
9.
你是否有过一下心理困扰【多选题】
无
长期情绪低落
严重焦虑
人际关系障碍
自伤/自杀意念或行为
其他（请说明）
*
10.
身体健康方面，你是否有（可多选，可补充
疾病名称、治疗情况)
【多选题】
重大疾病（如肿瘤、心脑血管疾病等)
慢性疾病（如糖尿病、哮喘等需长期治疗/控制）
残疾（肢体、视力、听力等障碍）
精神疾病史（如抑郁症、精神分裂症等诊断记录）
其他健康异常（请说明）
*
11.
你是否能按时到校
是
否（请说明）
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