患者家属对免陪照护服务需求调查问卷

一、基本信息
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1.您的年龄:
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2.您与性别:
A.男
B.女
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3.您与患者的关系:
A.配偶
B.兄弟姐妹
C.父母
D.其他亲属
E.朋友/监护人
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4.患者的医保类型:
A.城镇职工医保
B.城乡居民医保
C.新农合
D.商业保险
E.自费
F.公费
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5.患者所在的科室:
205A泌尿生殖肿瘤病区
206A鼻咽肿瘤病区
208A头颈肿瘤病区
209A肺肿瘤病区
210A胃肠肿瘤病区
211A乳腺肿瘤病区
212A血液淋巴瘤病区
213A烧伤创伤靶向病区
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6.患者此次住院的原因是以下哪种情况?
A.肿瘤治疗(化疗、放疗)
B.其他(请注明)
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7.住院期间,您认为是否需要家属或请护工陪护?
A.必须有人陪护
B.部分时间需要陪护
C.视病情而定
D.完全不需要
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8.您是否了解国家“免陪照护服务”政策?
A.非常了解
B.大致了解
C.听说过但不清楚
D.完全不了解
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9.若医院提供专业家属免陪护服务(需额外付费),您是否愿意选择?
A.非常愿意
B.视费用而定
C.不愿意
D.不确定
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10.您最关注的免陪照护服务内容:
A.生活照护(如清洁、喂食、翻身、排泄等)
B.医疗护理(如输液观察、给药、伤口护理等)
C.应急救护
D.心理疏导与陪伴
E.康复锻炼指导
F.其他(请说明)
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11.您能接受的免陪照护服务费用范围是:
A.100元以下
B.100-150元
C.150-200元
D.200-250元以上
E.250元以上
二、多选题
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12.您能接受的免陪照护模式是?【多选题】
A.一对一(280元)
B.一对二(180元)
C.一对三(140元)
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13.您希望免陪照护服务团队具备哪些资质?【多选题】
A.相关培训证书
B.从业经验
C.健康证
D.其他(请说明)
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14.您认为我们可以从哪些方面改进免陪照护服务,以提高家属的接受度和满意度?(可多选)【多选题】
A.降低服务价格
B.提高医疗护理人员的专业水平和服务质量
C.加强对免陪照护服务的宣传和推广
D.提供更多的服务选项和定制化服务
E.加强与家属的沟通和反馈机制
F.其他(请具体说明)
三、开放题
15.您对免陪照护服务其他建议?
16.哪些措施能增加您对该服务的信任度?

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