城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

您好，我是XX大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意!
            请在符合情况的选项打“√”，或者在横线上填写适当的内容。
*
1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年纪多大了？
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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4.
您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么？
①党政部门干部
②事业单位专业技术人员
③工人
④商业部门人员
⑤个体经营人员
⑥其他(请注明:)
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5.
您在生活上自理能力的情况是怎样的?
①完全能自理
②基本上能自理
③完全不能自理
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6.
您的婚姻状况怎样?
(回答“未婚”者，请跳过第7题，直接回答第8题。)
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
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7.
请问您有几个孩子?
①一个
③三个
②两个
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8.
您现在是和谁住在一起?
①与子女同住
②只与老伴住在一起
③与老伴，子女和孙子住在一起
④与子女和孙子住在一起
⑤自己一个人住或住在养老院
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9.
您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?
①离退休金
②子女给
③低保
④抚恤金
⑤工作收入
⑥其他(请注明:___)
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10.
您有没有下列疾病?(可多选)【多选题】
高血压
心脏病
冠心病
糖尿病
关节病
脑血栓
肿瘤
其他(请注明:_)
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11.
您需要社区为您提供哪些日常生活服务?(可多选)【多选题】
送餐
买策
洗衣
打扫卫生
日间照顾
其他(请注明:-)
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12.
您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?(可多选）【多选题】
家庭病床
医疗护理
健康康复
专科医生
社区卫生服务中心
取药
陪同看病
其他(请注明:)
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13.
您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?(可多选)【多选题】
文娱活动
聊天
读报
兴趣活动
健身其他(请注明:)
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14.
您希望社区提供哪些社区公共活动?(可多选)
【多选题】
社区公益
外出旅游
老年就业介绍
老年大学
老年人交友其他(请注明:)
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15.
最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动?
是
否
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16.
您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务?
生病期间
生活不能自理时
随时都需要
其他(请注明:_-)
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17.
您在家中遇到紧惠情况时，一般会向谁求助?(可多选)【多选题】
子女
邻居
朋友
社区居委会
国公安机关
其他(请注明:_)
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18.
您愿意接受社区服务吗?
愿意，原因是什么?
不愿意，那因是什么?
*
19.
您对现在社区为老年人提供的服务满意吗?
满意
比较满意
一般
*
20.
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?(可多选)【多选题】
收费
设施
专业水平
服务态度
组织安排
其他(请注明:)
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