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2期随访（周万翠）
录音中...
1.
姓名：
体重：
公斤
*
*
2.
近两个月使用降糖药物是否出现新的不良反应？
没有
有
*
3.
新的不良反应：
*
4.
您的体力活动情况较上次调查有无较大改变？
无
有
*
5.
除工作外，过去7天内，剧烈体力活动的情况（剧烈活动是指令您觉得呼吸吃力的很多活动，例如举重物，打篮球，游泳，跑步等，请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动）
有
无
6.
每周
天 每次：
小时
分钟
*
*
7.
除工作外，过去7天内，中等强度体力活动的情况（剧烈活动是指令您觉得呼吸稍比正常吃力的活动，例如慢跑，打乒乓球，打太极，但不包括步行，请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动）
有
无
8.
每周
天 每次：
小时
分钟
*
*
9.
请提供您过去的7天里，步行活动的情况（请您只计算每次持续十分钟或十分钟以上的活动）
有
无
10.
每周
天 每次：
小时
分钟
*
11.
最近7天内，您有多久时间是坐着的，平均每天
小时
分钟
*
*
12.
您的食欲较上次调查有无较大变化
无
有
*
13.
我当前食欲
非常差
差
一般
好
非常好
*
14.
进食中什么时候觉得有饱腹感
只吃几口就觉得饱了
吃到餐食的1/3时觉得饱了
吃到餐食的一半时觉得饱了
基本吃光餐食时觉得饱了
很少觉得有饱感
*
15.
对事物的味觉
非常差
差
一般
好
非常好
*
16.
日常进餐数量
每日少于1餐
每日1餐
每日2餐
每日3餐
每日＞3餐
*
17.
您的饮食结构（对于肉蛋奶、蔬菜水果、饮水等）的摄入较上次调查有无较大变化？
无
有
*
18.
蛋白摄入量（1）
每天至少摄取一份乳制品（牛奶、酸奶等）
是
否
*
19.
蛋白摄入量
（
2
）每天摄取两份以上的豆制品或蛋类
是
否
*
20.
蛋白摄入量
（
3
）每天均吃些肉、鱼、鸡蛋类
是
否
*
21.
每天至少摄取二份或二份以上的蔬菜或水果
是
否
*
22.
每天摄取多少液体（包括开水、果汁、咖啡、茶、牛奶）（
1
杯
=240ml
）
少于3杯
3~5杯
大于5杯
*
23.
在
过去的两周
里
,
你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落, 沮丧或绝望
感到心情低落, 沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
*
24.
以下部分是为了解你日常生活的
一般情况
。
符合
有点符合
一般
有点不符合
很不符合
我觉得家里的氛围很温暖
我觉得家里的氛围很温暖
我有一些亲密、要好的朋友
我有一些亲密、要好的朋友
我经常想大喊大叫或者砸东西
我经常想大喊大叫或者砸东西
我从来没有说过谎
我从来没有说过谎
我觉得自己的生活总体来说充满希望
我觉得自己的生活总体来说充满希望
遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
*
25.
在
过去的两周
里
,
你生活中以下症状出现的频率有多少？
没有
有几天
一半以上时间
几乎天天
感到紧张、不安或烦躁
感到紧张、不安或烦躁
无法停止或控制忧虑
无法停止或控制忧虑
过分忧虑不同的事情
过分忧虑不同的事情
难以放松
难以放松
心绪不宁以至坐立不安
心绪不宁以至坐立不安
容易心烦或易怒
容易心烦或易怒
感到害怕，就想要发生可怕的事情
感到害怕，就想要发生可怕的事情
*
26.
您的睡眠情况较上次调查有无较大变化？
无
有
*
27.
您觉得平时睡眠足够吗
?
睡眠过多了
睡眠正好
睡眠欠一些
睡眠不够
睡眠时间远远不够
*
28.
您在睡眠后是否已觉得充分休息过了
?
觉得充分休息过了
觉得休息过了
觉得休息了一点
不觉得休息过了
觉得一点儿也没休息
*
29.
您晚上已睡过觉
,
白天是否打瞌睡（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
*
30.
您平均每个晚上大约能睡几小时
?
≥ 9小时
7～ 8小时
5～ 6小时
3～ 4小时
1～ 2小时
*
31.
您是否有入睡困难（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
*
32.
您入睡后中间是否易醒（近
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
*
33.
您在醒后是否难于再入睡近（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
*
34.
您是否多梦或常被恶梦惊醒（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
*
35.
为了睡眠
,
您是否吃安眠药（
1
个月内）
?
0～ 5天
很少 ( 6～ 12天 )
有时 ( 13～ 18天 )
经常 ( 19～ 24天 )
总是 ( 25～ 31天 )
*
36.
您失眠后心情
(
心境
)
如何
?
无不适
无所谓
有时心烦、急躁
心慌、气短
乏力、没精神、做事效率低
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