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南疆地区防止规模性返贫情况调查问卷（村民）
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尊敬的村民：
您好！我们是国家社科基金项目《阻断“三区三州”规模性返贫的风险识别、精准监测与统筹治理研究》课题组的成员。为全面评估乡村规模性返贫风险开展问卷调查，问卷旨在科学评估乡村返贫潜在风险，为制定预防性政策提供依据。 本次调查采用不记名方式，请根据自己的实际情况作答，调查结果仅供研究使用，严格保密，请放心作答。
对于您的支持与合作，我们表示衷心的感谢！
一、受访者与家庭基础信息
*
1.
您的年龄:
A.14 岁以下
B.15-24 岁
C.25-44 岁
D.45-64 岁
E.65 岁以上
*
2.
您的性别:
A.男
B.女
3.
您所属村庄:新疆维吾尔自治区喀什市广济乡
村
*
*
4.
您的身份:
脱贫户
边缘易致贫户
一般农户
5.
家庭人口数:
人，其中劳动力（16-60 岁）
人，在读学生
人，患慢性病/残疾
人
*
二、 经济发展视角:家庭收入稳定性与抗风险能力
*
6.
您的主要收入来源（可多选）:
【多选题】
农业种植
养殖业
本地务工
外地务工
个体经营
公益性岗位
生态补偿
资产收益分红
政府补贴
其他
*
*
7.
家庭外出务工成员是否因经济下行返乡?
是
否
*
8.
过去 12 个月家庭人均可支配收入是否低于 2020 年脱贫线（≈4000 元）
是
否
9.
您的主要收入来源占比:工资性收入（
%）、经营性收入（
%）、转移性收入（
%）、财产性收入（
%）
*
*
10.
是否存在大额刚性支出?
是
否
*
11.
如果出现大额刚性支出，具体是哪些方面支出?
【多选题】
医疗自费>1 万元
高等教育学费>1 万元
婚丧嫁娶>1 万元
无
*
12.
家庭劳动力（16-60 岁）中，是否有因病因残丧失劳动能力者?
是
否
*
13.
本地就业岗位是否减少?
企业裁员
合作社减员
无变化
*
14.
家庭是否因以下情况导致收入锐减（可多选）:
【多选题】
自然灾害（洪涝/干旱/病虫害等）
市场价格波动（农产品滞销、价格下跌）
重大疾病或意外事故
失业或务工收入中断
其他
*
*
15.
近三年家庭年收入变化趋势
持续增长
基本稳定
波动较大
持续下降
*
16.
家庭应急储备情况
可维持 6 个月以上基本生活
可维持 3-6 个月
不足 3 个月
无储备
*
17.
是否负债:
【多选题】
是因为医疗
是因为教育
是因为建房
是因为生产经营
是因为灾害
是因为其他
否
*
18.
负债规模
<1 万元
1-5 万元
>5 万元
无负债
三、政策保障视角:脱贫帮扶措施延续性与有效性
*
19.
脱贫后是否持续享受帮扶政策?
是（请列出主要政策:）
*
部分取消
全部取消
*
20.
对当前帮扶政策的满意度:
非常满意
满意
一般
不满意（原因:）
*
*
21.
若取消低保/公益岗位，家庭收入是否立即低于脱贫线?
是
否
*
22.
从何处知晓防返贫监测申报渠道?
村委会
12317 电话
不知晓
*
23.
最需要加强的政策支持（可多选）:
【多选题】
产业技术培训
就业岗位对接
小额信贷
医疗保障
教育补贴
兜底救助
市场信息对接
其他
*
*
24.
主观感知。用 1-10 分评价未来 1 年家庭经济状况______
1 分
2 分
3 分
4 分
5 分
6 分
7 分
8 分
9 分
10 分
*
25.
最担忧的返贫风险
疾病
失业
自然灾害
子女教育
婚丧支出
*
26.
对你认为最担忧的返贫风险的识别（1=非常担忧，10=非常乐观）。
1 分
2 分
3 分
4 分
5 分
6 分
7 分
8 分
9 分
10 分
*
27.
您对家庭未来一年的收入预期:
大幅增加
小幅增加
基本持平
可能减少
*
28.
您是否愿意参与乡村建设（如合作社、人居环境整治等）?
愿意
看情况
不愿意（原因:）
*
*
29.
您认为个人防止返贫最需要解决的问题是:
培育本地产业
改善基础设施
加强技能培训
健全医疗保障
完善兜底政策
其他
*
四、社会发展视角:公共服务与机会可及性
*
30.
家庭成员就医是否方便?
很方便（村内有卫生室/乡镇有医院）
一般
不方便（距离远/医疗条件差）
*
31.
子女就学是否存在困难?
【多选题】
有困难因为距离远
有困难因为费用高
有困难因为教学质量差
有困难因为其他
无困难
*
32.
家庭能否接入稳定互联网?
能
不能
*
33.
村里是否有技能培训或招聘信息发布渠道?
有
无
五、环境与产业视角:可持续发展能力
*
34.
本村主导产业是否稳定?
稳定且持续增收
有产业但效益波动
产业薄弱
无特色产业
*
35.
近三年是否遭遇重大自然灾害?
【多选题】
是（点击填写自然灾害类型）
损失程度是轻度
损失程度中度
损失程度重度
否
*
36.
家庭是否参与合作社或企业联农带农机制?
【多选题】
是通过入股分红
是通过订单收购
是通过务工就业
是通过其他
*
否
*
37.
本村是否有返贫风险监测机制?
有（是否定期排查? 是）
有（是否定期排查? 否）
无
不清楚
*
38.
若面临返贫风险，您会优先向谁求助?
【多选题】
村干部
驻村工作队
亲戚朋友
政府救助平台
其他
*
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