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非玫瑰痤疮患者的相关因素调查
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1.
问卷填写日期
*
2.
姓名
*
3.
性别
女
男
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4.
您的年龄：
*
5.
玫瑰痤疮（酒糟鼻）家族史
【
最少
选择1项】
父
母
兄
弟
姐
妹
否
*
6.
是否打过生物制剂？
【多选题】
无
度普利尤单抗
因为何种疾病用药？打过几针？（若记得请补充：每针多少mg？）
*
司普奇拜单抗
因为何种疾病用药？打过几针？（若记得请补充：每针多少mg？）
*
依奇珠单抗
因为何种疾病用药？打过几针？（若记得请补充：每针多少mg？）
*
阿达木单抗
因为何种疾病用药？打过几针？（若记得请补充：每针多少mg？）
*
依瑞奈尤单抗
因为何种疾病用药？打过几针？（若记得请补充：每针多少mg？）
*
其他生物制剂
名称？因为何种疾病用药？打过几针？（若记得请补充：每针多少mg？）
*
*
7.
是否口服过小分子制剂？
【多选题】
否
乌帕替尼
因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
阿布昔替尼
因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
托法替布
因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
氘可来昔替尼
因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
其他小分子制剂
药物名称？因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
*
8.
是否口服过性激素类药物？
【多选题】
否
睾酮
因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
避孕药
因为何种原因用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
螺内酯
因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
其他
药物名称？因为何种疾病用药？吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
*
9.
是否口服/注射过以下药物？
【多选题】
否
抑酸药（如奥美拉唑等）
药物名称？因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
胃粘膜保护剂（如铝碳酸镁/达喜，替普瑞酮等）
药物名称？因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
维生素B12（不包括其他复合维生素）
因为何种原因用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
麻醉药（包括喷剂、针剂、吸入等）
因为何种原因使用？用过几次？
*
抗骨质疏松药物（如阿仑膦酸等）
药物名称？因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
其他
药物名称？因为何种疾病用药？吃了几次或吃了多长时间？（若记得请补充：每次吃几粒或吃多少量？）
*
*
10.
是否在脸上涂过以下抗生素类药物？
【多选题】
否
夫西地酸
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
克林霉素
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
红霉素
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
诺氟沙星
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
甲硝唑
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
酮康唑
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
其他
涂脸的抗生素药物名称？
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
*
11.
是否在脸上涂用过以下激素类药物？
【多选题】
否
地奈德
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
倍他米松
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
卤米松
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
糠酸莫米松
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
其他
涂脸的激素药物名称？
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
*
12.
是否在脸上涂过以下维甲酸类药物？
【多选题】
否
阿达帕林
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
维A酸（注意是脸部外用！）
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
他扎罗汀
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
其他
涂脸的维甲酸类药物名称？用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
*
13.
是否在脸上涂过以下免疫抑制剂/小分子制剂？
【多选题】
否
他克莫司
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
吡美莫司
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
克立硼罗
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
其他
涂脸的免疫制剂药物名称？用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
*
14.
是否在脸上涂过以下药物？
【多选题】
否
氢醌乳膏
用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
医用面膜
使用频率？总共用了多长时间？
（例如：1周1次，6个月）
*
其他
涂脸的药物名称？用药频率？总共涂了多长时间？
（例如：每日2次，1个月）
*
*
15.
是否做过以下声光电项目？
【多选题】
否
光子嫩肤
做过几次？
*
激光
做过几次？
*
光动力
做过几次？
*
红蓝光
做过几次？
*
超声炮
做过几次？
*
热玛吉
做过几次？
*
其他声光电类项目
项目名称？做过几次？
*
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16.
是否做过以下刷酸项目（化学焕肤术）？
【多选题】
否
≥6%果酸
做过几次？
*
≥2%水杨酸
做过几次？
*
复合酸
做过几次？
*
其他类型刷酸
项目名称？做过几次？
*
*
17.
是否在面部做过以下填充项目？
【多选题】
否
玻尿酸
做过几次？
*
胶原蛋白
做过几次？
*
再生材料
做过几次？
*
其他填充项目
项目名称？做过几次？
*
*
18.
是否在面部做过以下操作项目？
【多选题】
否
挑治/针清
做过几次？
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火针
做过几次？
*
除皱
做过几次？
*
水光针
做过几次？
*
其他面部操作项目
项目名称？做过几次？
*
*
19.
您是否为玫瑰痤疮/酒糟鼻患者？
是
否
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非玫瑰痤疮患者的相关因素调查
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