心愈见心理儿童青少年心理咨询预约信息登记表

尊敬的家长/监护人:

感谢您为孩子迈出这重要的一步。为了更好地了解孩子的情况,并为首次咨询做好充分准备,请您填写以下信息。您提供的所有资料都将受到严格保密,仅由专业咨询师查阅,以便为孩子提供最有效的帮助。

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知情同意与协议

1. 保密原则:咨询师将严格遵守保密原则,未经您和孩子的同意,不会向第三方泄露任何信息。

2. 保密例外:为保护孩子及他人的人身安全,在涉及自伤、伤人或法律要求的情况下,保密原则将被突破。

3. 父母沟通:咨询师会根据咨询需要,定期与您进行沟通反馈,但会尊重并保护孩子咨询过程中的隐私细节。

4. 预约与取消:如需取消或改期,请至少提前 【24小时】 通知我们,以便将时间留给其他有需要的孩子。

5. 紧急情况:本预约非危机干预热线。若孩子当前有紧急危险行为,请立即拨打110、120或送至医院急诊科。

我已阅读、理解并同意以上条款,并保证所填写信息属实。
不同意
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