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（基于呼出气VOCs结合血浆病毒DNA评估鼻咽癌/口咽癌研究）[复制]
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尊敬的受试者:您好！ 感谢您参与本项多中心临床医学研究。本问卷旨在收集您的基本健康信息、生活习惯以及近期的生理状态。您的回答将作为构建“AI辅助诊断模型”的重要临床数据。 我们将对您的个人信息严格保密，所有数据仅用于科学研究，不作他用。请您根据实际情况如实填写。大约需要占用您3-5分钟时间。
第一部分:基本信息（人口统计学特征）
【填空题】您的受试者编号（由研究人员填写）:
*
*
【填空题】您的姓名：
第二部分:既往病史与家族史（用于鉴别诊断排查）
*
是否为确诊患者
是
否
*
诊断
NPC（鼻咽癌）
OC（口咽癌）
*
标题
未治疗
诱导化疗后
放疗后
*
是否有良性耳鼻喉/呼吸道疾病？
是
否
*
既往肿瘤史
有
无
*
（可多选）您既往是否被明确诊断过以下【良性耳鼻喉/呼吸道疾病】?
【多选题】
A. 慢性鼻咽炎 / 鼻窦炎
B. 慢性扁桃体炎 / 扁桃体肥大
C. 鼻息肉 / 声带息肉
D. 慢性阻塞性肺疾病（COPD） / 哮喘
E. 以上均无
*
您是否有以下病史?（这些疾病可能改变全身代谢VOCs）
【多选题】
A. EB病毒（EBV）既往感染史或长期携带
B. 人乳头瘤病毒（HPV）既往感染史
C. 严重肝脏疾病（如肝炎、肝硬化）
D. 严重肾脏疾病（如肾功能不全）
E. 糖尿病
F. 以上均无
*
【单选题】您的直系或旁系血亲中，是否有患恶性肿瘤的家族史?
A. 有鼻咽癌家族史
B. 有口咽癌或其他头颈部肿瘤家族史
C. 有其他类型癌症家族史（如肺癌、乳腺癌等）
D. 无家族肿瘤史
E. 不清楚
*
【单选题】您的性别:
A. 男
B. 女
【填空题】您的出生日期（精确到年月即可，用于计算年龄）:
年
月
*
【填空题】您的身高（厘米 cm）:
*
【填空题】您的体重（公斤 kg）:
(注:后台自动计算BMI指数，BMI是影响代谢VOCs的重要协变量
*
第三部分:生活习惯与高危因素（非常重要:用于构建联合诊断模型）
*
【单选题】您的吸烟史情况是?
A. 从不吸烟 （跳转至第9题）
B. 已戒烟 （跳转至第7题）
C. 目前吸烟 （跳转至第8题）
【填空题】【仅已戒烟者回答】您之前大约每天吸多少支烟?吸了多少年?戒烟多久了? 每天大约吸
支;持续吸了
年;已经戒烟
年。
*
【填空题】【仅目前吸烟者回答】您目前大约每天吸多少支烟?吸了多少年? 每天大约吸
支;持续吸了
年。
*
*
【单选题】您的饮酒情况是?
A. 从不饮酒
B. 偶尔饮酒（每周少于3次）
C. 经常饮酒（每周3次及以上，且有长期饮酒习惯）
*
【单选题】您是否有咀嚼槟榔的习惯?（口咽癌高危因素）
A. 从不咀嚼
B. 以前咀嚼，现已戒除
C. 目前经常咀嚼
*
您是否有长期接触以下职业环境或粉尘的经历?
【多选题】
A. 甲醛、苯等化学溶剂
B. 木尘、石棉等粉尘环境
C. 重金属（如镍、铬）冶炼环境
D. 二手烟或厨房重油烟环境
E. 无上述接触史
第四部分:VOCs呼出气采样前状态评估（严格质控项）
*
【单选题】距离您本次进行呼出气采样，您上一次进食（包括喝含糖饮料）是在多久前?
A. 1小时以内 (注:后台提示研究者，可能影响VOCs，建议推迟采样)
B. 1 - 4 小时
C. 4 - 8 小时
D. 8 小时以上（空腹状态）
*
【单选题】距离本次采样，您上一次吸烟是在多久前?
A. 4小时以内 (注:不符合研究方案质控，应叫停并延后采样)
B. 4 - 12 小时
C. 12 小时以上
D. 我不吸烟
*
【单选题】距离本次采样，您上一次饮酒是在多久前?
A. 12小时以内 (注:酒精代谢产物会严重干扰质谱峰)
B. 12 - 24 小时
C. 24 小时以上
D. 我不饮酒
*
（可多选）您在本次采样前的 2 小时内，是否有过以下行为?
【多选题】
A. 刷牙或使用含有薄荷/芳香剂的漱口水 (注:产生大量外源性VOC)
B. 嚼口香糖
C. 剧烈运动（如跑步、爬多层楼梯，导致气喘）
D. 喷洒香水或长时间处于有消毒水/酒精气味的病房中
E. 以上均无，并在采样前仅用纯净水漱口
*
在过去的 3 天内，您是否服用了以下药物?
【多选题】
A. 抗生素类（消炎药）
B. 糖皮质激素类药物
C. 镇静催眠类药物
D. 未服用任何特殊药物
受试者当前生理状态不符合VOC采样质控要求，请延后至规定时间再行采样。
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