患者问卷调查表

本表单为项目预检专用，所有信息加密存储，仅本院妇科接诊医师查阅，严格保密，填写即同意本条款。
1.
姓名： 年龄： 
联系方式：
*
*
2.
您是否怀过孕
是
否
*
4.
您目前处于的生理状态是
备孕期
孕期
哺乳期
非备孕/非孕期/非哺乳
*
5.
您是否绝经
是
否，最近一次月经的时间：
一、基础病史问询
*
6.
您是否有妇科疾病史（阴道炎/盆腔炎/子宫肌瘤/卵巢囊肿等）【多选题】
阴道炎
盆腔炎
子宫肌瘤
卵巢囊肿
外阴白斑
无
*
7.
您近3个月是否有急性阴道炎/外阴炎发作
是
否
*
8.
 您是否有盆底功能障碍相关问题（阴道松弛/漏尿/盆腔脏器脱垂/性交疼痛等）【多选题】
阴道松弛
漏尿
盆脏器脱垂
性交疼痛
无
*
9.
您是否有妇科手术史（盆腹腔及会阴部手术史）
若有，手术名称、时间：
无
*
10.
您是否有慢性疾病史（高血压/糖尿病/心脏病/凝血功能障碍/自身免疫病等）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
凝血功能障碍
自身免疫病
其他
无
*
11.
您是否有药物过敏史
是
否
二、私密护理相关问询
*
12.
您本次私密保养的核心诉求（可多选）: 【多选题】
阴道紧致
改善漏尿
缓解性交不适
外阴粉嫩
减少外阴瘙痒
治疗外阴白斑
*
13.
您是否有过私密保养/理疗史（盆底肌训练或手法/激光/射频/注射等）
​盆底肌训练或手法
激光
射频
注射
无
三、疼痛耐受及身体状态问询
*
14.
疼痛耐受度自评
完全接受
耐受度高（能接受轻微酸胀，不怕刺痛）
耐受度中等（能接受轻微酸胀，怕刺痛）
耐受度低（勉强接受轻微酸胀）
难以忍受
*
15.
您近期是否有身体不适（感冒/发热/腹痛/阴道出血/分泌物异常等）：【多选题】
感冒
发热
腹痛
阴道出血
分泌物异常
其他：
无
四、知情同意相关问询
*
16.
您是否了解本次私密保养的操作方式、流程及可能出现的轻微不适（胀痛/少量分泌物等）：
是
否
*
17.
您是否了解术后注意事项（禁欲/避免坐浴/遵医嘱护理等）：
是
否
18.
 您是否有其他特殊需求或疑问：*
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