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城乡学龄儿童眼保健能力调查问卷
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*
1.
学龄儿童信息 性别：
*
2.
年纪：
*
3.
出生年月：
*
4.
居住地：
城市
农村
乡镇
*
5.
视力低常：
有
无
不清楚
*
6.
屈光状态：
正视
低度近视
远视
近视
不清楚
眼保健知识储备（请根据实际情况选择“是”或“否”，答对计1分）
*
7.
看远不清楚是近视的表现么？
是
否
*
8.
你会把看不清楚当做自己的“小秘密”么？
是
否
*
9.
戴眼镜能矫正近视么？
是
否
*
10.
户外活动能够预防近视么？
是
否
*
11.
过度使用电子产品后容易发生近视么？
是
否
*
12.
正确的读写姿势是“2寸2拳1尺”么？
是
否
*
13.
晚上睡觉的时候，房间里的灯应该关掉么？
是
否
*
14.
吃胡萝卜对眼睛发育有帮助吗？
是
否
*
15.
可以在走路、坐车的时候看书写字么？
是
否
*
16.
经常在光线不足的房间看书写字会危害对眼睛发育么？
是
否
*
17.
有脏东西（小飞虫）进入眼内，你会立即揉眼么？
是
否
*
18.
眼睛周围脏了，可以用袖子擦么？
是
否
*
19.
睡很少的觉对眼睛没影响，对吗？
是
否
*
20.
眼睛累了眨眨眼睛就好了，不用休息，对么？
是
否
*
21.
放鞭炮的时候离得远远的可以保护眼睛么？
是
否
眼保健知识信念（请根据实际情况选择“是”或“否”，答对计1分）
*
22.
近视的危害很多
是
否
*
23.
近视可以预防
是
否
*
24.
近视需要控制
是
否
*
25.
定期检查眼睛对近视防治很重要
是
否
*
26.
视力下降应及时就诊
是
否
*
27.
为保护视力健康，我愿意多增加户外活动
是
否
*
28.
使用电子产品应该有节制
是
否
*
29.
应该养成和保持正确的读写姿势
是
否
*
30.
为保护视力健康，不应该有改正挑食、偏食的习惯
是
否
*
31.
良好的睡眠习惯有利于眼球发育
是
否
*
32.
我愿意多参加眼健康教育活动
是
否
*
33.
我应该愉快地接受用眼行为监督
是
否
*
34.
养成良好的眼卫生习惯能够预防结膜炎
是
否
*
35.
学习生活中应主动避免眼外伤
是
否
*
36.
得眼病后要听从医生的用药建议，坚持用药
是
否
学龄儿童家长调查部分
填表人及家庭信息（请选择陪伴孩子最多者填写）
*
37.
填表人同孩子的关系
父亲
母亲
祖孙
其他
*
38.
填报人每日累计看电子产品时间
2小时
4小时
6小时
≧8小时
*
39.
现阶段你认为孩子有无视力问题
有
无
不清楚
*
40.
现阶段你认为孩子的屈光状态为
无
不清楚
正视
低度远视
远视
近视
*
41.
父母平均年龄
*
42.
父母文化程度（以最高程度为准）
*
43.
父亲职业
工人
职员
农民
个体工商户
无业
*
44.
母亲职业
工人
职员
农民
个体工商户
无业
*
45.
家庭平均月收入
4000元及以下
4000-8000元
8000元以上
*
46.
父母有无视力问题
【多选题】
父亲有
母亲有
父母双方均有
家长根据儿童近一周用眼行为表现（请根据实际情况选择，总是为100%（4分），经常占80%（3分），有时占40%（2分），偶尔占20%（1分），从不占0%（0分））
*
47.
读写时有意识保持“一寸一拳一尺”
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
48.
能够主动控制电子产品使用时间
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
49.
能在劝导下，主动减少有害健康零食的摄入
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
50.
有意识养成良好的睡眠习惯
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
51.
不在过暗或过亮的环境下读书
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
52.
不用脏手揉眼睛
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
53.
不躺着、趴着看书写字
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
54.
不抗拒户外活动
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
55.
看电子产品时能保持适当距离
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
56.
不抗拒对眼睛有益的食物
从不
偶尔
有时
经常
总是
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