小库狄村老年人养老服务需求调查问卷

【填写说明】 本问卷由调研人员根据老年人或其家属口述代为填写，所有信息仅用于学术研究，不涉及个人隐私泄露。
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1.您的性别
A.男性
B.女性
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2. 您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3. 您的居住状况：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他
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4. 您的子女情况：
A. 有子女且在本村
B. 有子女但在外务工
C. 有子女但不在本地（距村较远）
D. 无子女
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5. 您目前的月收入主要来源（可多选）：【多选题】
A. 城乡居民养老金
B. 土地流转租金
C. 子女赡养费
D. 退休金
E. 低保/五保
F. 其他
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6. 您每月各项收入合计大约多少元？
A. 200元以下
B. 200-299元
C. 300-499元
D. 500-999元
E. 1000元以上
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7. 您是否在村养老食堂就餐？
A. 是（跳至第9题）
B. 否（回答第8题）
8. 您不在食堂就餐的主要原因是什么？（可多选）【多选题】
A. 自己能做饭，不需要
B. 食堂饭菜不合口味
C. 距离太远，行动不便
D. 3元一餐觉得贵
E. 食堂只提供早午两餐，没有晚餐
F. 其他
9. 您在食堂就餐的频率是：
A. 每天都去
B. 每周3-5天
C. 每周1-2天
D. 偶尔去
10. 您觉得食堂的饭菜：
A. 很好
B. 还可以
C. 一般
D. 需要改进
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11. 您是否了解村里的积分制度？
A. 了解，清楚规则
B. 听说过，不太清楚
C. 没听说过
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12. 您或您的家人是否参与过积分活动？
A. 参与过
B. 没参与过
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13. 您通过什么方式获取过积分（可多选）：【多选题】
A. 捐赠自家种的蔬菜或粮食
B. 子女代为捐赠物资
C. 帮厨做饭
D. 清扫公共区域卫生
E. 其他
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14. 您对积分制度的公平性如何评价？
A. 很公平
B. 基本公平
C. 不太公平
D. 不清楚
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15. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 关节炎/腰腿痛
E. 其他
F. 无慢性病
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16. 您平时感觉不舒服时，首先会怎么做？
A. 去村卫生所找段大夫
B. 自己吃药或扛着
C. 打电话叫子女回来
D. 让邻居帮忙
E. 其他
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17. 您是否使用过中医药健康堂的服务？
A. 使用过
B. 没有
C. 不知道这个地方
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18. 您平时主要的休闲活动是（可多选）：【多选题】
A. 在家看电视
B. 在广场聊天晒太阳
C. 打牌/下棋
D. 打鼓锻炼
E. 其他
F. 基本没有休闲活动
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19. 您觉得现在的日子过得怎么样？
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
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20. 您觉得村里养老服务做得最好的是什么？还有什么地方需要改进？
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