中山三院天河妇科入院女士的情绪状态问卷

包含：1、焦虑量表；2、抑郁量表；3、睡眠量表。
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1.
您的登记号：
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2.
您的年龄：
3.
身高：m    体重：kg*
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4.
焦虑量表(GAD-7)
没有有几天一半以上时间几乎天天
感到不安、担心及烦躁
感到不安、担心及烦躁
不能停止或无法控制担心
不能停止或无法控制担心
对各种各样的事情担忧过多 
对各种各样的事情担忧过多 
很紧张，很难放松下来
很紧张，很难放松下来
非常焦躁，以至无法静坐
非常焦躁，以至无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
感到好像有什么可怕的事会发生
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5.
抑郁量表(PHQ-9)
没有有几天一半以上时间几乎天天
做事时提不起劲或没有兴趣
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
6.
PSQI.1  过去一个月你通常上床睡觉的时间是上床睡觉的时间是点分*
7.
PSQI.2  过去一个月你每晚通常要（分钟）才能入睡。*
8.
PSQI.3  过去一个月每天早上通常在点分起床*
9.
PSQI.4  过去一个月你每晚实际睡眠的时长有小时分。*
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10.
PSQI.5  过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好
过去一个月没有每周平均不足一个晚上每周平均一或两个晚上每周平均三个或更多晚上
不能在30分钟内入睡
不能在30分钟内入睡
在晚上睡眠中醒来或早醒
在晚上睡眠中醒来或早醒
晚上有无起床上洗手间
晚上有无起床上洗手间
不舒服的呼吸
不舒服的呼吸
大声咳嗽或打鼾声
大声咳嗽或打鼾声
感到寒冷
感到寒冷
感到太热
感到太热
做不好的梦
做不好的梦
出现疼痛
出现疼痛
其他原因
其他原因
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11.
PSQI.6  你对过去一个月总睡眠质量评分
非常好
尚好
不好
非常差
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12.
PSQI.7  过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
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13.
PSQI.8  过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
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14.
PSQI.9  过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
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15.
PSQI.10 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
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