老年人社区养老服务调查问卷

尊敬的老年人朋友：

您好！为了更好地了解您对社区养老服务的相关情况，以便为您提供更贴合需求的养

老服务，我们开展了此次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行，您的回答将被严格保

密，仅用于统计分析。请您根据自身实际情况填写，感谢您的支持与配合！
*

一、基本信息

1.您的年龄：
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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2.您的性别：
A.男
B.女
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3.您目前的居住方式是:
A.与子女同住
B.夫妻同住
C.独自居住
D.养老院/养老社区
E.其他
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4.您在本社区居住的时长：
A.1年以内
B.1-5年
C.6-10年
D.10年以上
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二、养老服务设施/项目知晓度

1、您知道本社区有以下哪些养老服务设施/项目？【多选题】
A.老年食堂（助餐点）
B.社区卫生服务站（医疗点)
C.上门护理服务
D.康复理疗室
E.精神慰藉服务（心理咨询、聊天陪伴等)
F.老年活动室（棋牌室、阅览室等)
G.老年大学（兴趣班等
H.日间照料中心
I.其他（请注明）
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三、核心需求及优先级

1.对于以下养老服务，您的需求程度如何？（请每类服务选择一项)

助餐服务:
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不太需要
E.不需要
*
医疗服务:
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不太需要
E.不需要
*
康复服务:
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不太需要
E.不需要
*
精神慰藉服务：
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不太需要
E.不需要
*
上门护理服务：
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不太需要
E.不需要
*
老年活动服务：
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不太需要
E.不需要
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2.请将以上您有需求的服务按优先级从高到低排序：
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四、实际使用情况

1.您实际使用过社区的哪些养老服务？（可多选）【多选题】
A.老年食堂（助餐点)
B.社区卫生服务站（医疗点）
F.上门护理服务
C.康复理疗室
G.精神慰藉服务（心理咨询、聊天陪伴等)
D.老年活动室（棋牌室、阅览室等)
H.老年大学（兴趣班等)
E.日间照料中心
F.其他（请注明）
*
2.您使用上述服务的频率是？
A.每天
B.每周2-3次
C.每月2-3次
D.更少
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3.对于已有的但您未使用的社区养老服务，主要原因是什么？（可多选）【多选题】
A.价格过高
B.距离太远，不方便
C.不了解该服务
D.不需要
E.其他（请注明)
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五、对已使用服务的满意度

对于您使用过的社区养老服务，请从以下方面进行评价（请选择一项)

1.服务质量：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
*
2.服务价格:
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
*
3.服务便利性：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
*

六、对政府养老投入的整体感知和评价

1.您觉得政府在养老方面的投入是否有必要？
A.很有必要
B.比较必要
C.没有必要
D.不清楚
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2.您认为政府的养老投入是否花对了地方？
A.完全花对了
B.大部分花对了
C.一部分花对了
D.基本没花对
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3.对于政府的养老投入，您还有其他的看法或建议吗？
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