社会支持、职业倦怠、自我效能调查表

尊敬的老师：

您好！我是来自遵义医科大学的研究生。非常感谢您能够参与本次调查，本次调查是希望了解您工作的一些情况，为以后的培训提供建议。希望您能抽出点时间，回答以下问题，请您在“□”内打√，或者填写文字信息，答案无对错仅代表您个人观点，所有数据仅用来做研究，请您放心作答，再次感谢您的支持。

*

1.

您的年龄是______岁

*

3.

您的生育状况

已育

未育

*

4.

您的工作年限是________年

*

5.

您的常住地是

本市城镇

本市农村

外地城镇

外地农村

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6.

您从事母婴护理工作的总年限是______年

*

11.

近一年来您(只选一项)

远离家人，且独居一室

住处经常变动,多数时间和陌生人在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

*

12.

您与邻居(只选一项)

相互之间从不关心,只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心您

大多数邻居都很关心您

*

13.

您与同事(只选一项)

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心

大多数同事都很关心您

*

14.

您从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持	很满意
夫妻
夫妻
父母
父母
女儿
女儿
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）

*

17.

您遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项)

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2个人诉述

如果朋友主动询问，您会说出来

主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解

*

18.

您遇到烦恼时的求助方式(只选一项)

只靠自己,不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

*

19.

对于团体(如党团组织、工会等)组织活动,您(只选一项)

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

*

35.

如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的

极不符合

不符合

符合

极符合

*

36.

即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的

极不符合

不符合

符合

极符合

*

37.

对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的

极不符合

不符合

符合

极符合

*

38.

我自信能有效地应付任何突如其来的事情

极不符合

不符合

符合

极符合

*

39.

以我的才智，我定能应付意料之外的情况

极不符合

不符合

符合

极符合

*

40.

如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题

极不符合

不符合

符合

极符合

*

41.

我能冷静地面对困难，因为我可信赖自己处理问题的能力

极不符合

不符合

符合

极符合

*

42.

面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法

极不符合

不符合

符合

极符合

*

43.

有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法

极不符合

不符合

符合

极符合

*

44.

无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如

极不符合

不符合

符合

极符合

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